臺南市立南寧高級中學高中部英文科 105 學年度代理教師甄選報名表
編號：
姓名 報
考 類 別
□
高中部英文科貼 照 片 身份證 字號
出生日期 年 月 日
性別 □男 □女
教師證書 字號
□合格教師證書： 科 年 月 號
□相關證明文件： 科 年 月 號
□完成實習，辦理教師登記檢核中
報名資格
□具甄選科別中等學校合格教師證書
□其他符合報考文件
□具有甄選科別修畢師資職前教育課程，取得修畢證明書
學歷
E-MAIL 通訊地址
聯絡電話 手機： H：
經歷
曾任服務單位名稱 職 稱 服務年資
1. 年 月
2. 年 月
3. 年 月
報考人 簽名
備 註
1.繳驗證件請依序排列；正本驗畢發還，證件影本請均以 A4 白色紙 張列印，驗後抽存。
2.本表雙線以上敬請報名人員自行詳填。
審查結果 合格
審核人員簽章 不合格
委託書
1
本人因故無法親自報名臺南市立南寧高級中學 105 學年 度高中部英文科代理教師甄選，特委託 代為辦理報名手續。
此致
臺南市立南寧高級中學代理教師甄選委員會
委 託 人： （簽章）
身分證統一編號：
聯 絡 電 話：
戶 籍 地 址：
受 委 託 人： （簽章）
身分證統一編號：
聯 絡 電 話：
戶 籍 地 址：
中 華 民 國 年 月 日
附註：請受委託人攜帶本人及委託人雙方之國民身分證正本驗明身分。
2
切結書
本人報考貴校代理教師甄選，確無教師法第十四條第 一項各款情形及教育人員任用條例第三十一、三十三條各款 情事者，如獲錄取後，經查證有該等情事者，自願放棄錄取 資格，本人無任何異議，並放棄先訴抗辯權，特此切結。
此致
臺南市立南寧高級中學代理教師甄選委員會
切 結 人： （簽 章）
身分證統一編號：
聯 絡 電 話：
聯 絡 地 址：
中 華 民 國 年 月 日
3
