財團法人正德社會福利慈善基金會

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組別編號：___________________ (由本會填寫)

申請人姓名性別 □男 □女出生年月日民國年月日

戶籍地址身份證字號

聯絡地址聯絡電話 ^{( )}

E–MAIL 手機號碼

就讀學校 □高中 □專科 □大學 □碩士班學校名稱 ___________________________

領獎地點彰化分院:彰化市民生南路 56 號 (一) 檢具之證明文件：

1. 戶口名簿影印本或戶籍謄本正本。

2. 學生證影本(已蓋有最近一學期註冊章)。

3. 政府之低收入戶證明(正本)或村里長清寒證明(正本)或身心障礙手冊影本(本人或家長皆可)。

(二)前述檢具之證明文件，若未備齊者，視為無效件，恕不予受理。

(三)夜校生及延修生不列入本獎助對象。

(四)本基金會保有最後核准名單之審核權。

※注意事項：1.申請書及檢附證件收件後恕不退還，惟將尊重個人機密予以嚴格保密。

2.聯絡地址郵遞區號、電話請務必填寫正確，以利寄發通知單及聯絡。

※申請人： __________________ 日期：年月日

專長： ________________________(請填上：美工 POP、打字、設計繪圖軟體、帶社服活動...等) 社團經驗：___________________________________________________

※ 志願服務時間為110 年 10 月 09 日至 110 年 11 月 6 日，服務內容本會另行說明。

※ 受獎學生須於本會頒發自強獎助學金活動日期前，志願服務完畢，未完成者不予受理申請。

※ 本申請書請自行列印填寫。