附錄六 資格審查結果複查申請表
109 學年度科技校院四年制及專科學校二年制招收技藝技能優良學生甄審入學招生 資格審查結果複查申請表
考 生
姓 名 身分證統一編號
電 話 傳 真 行 動 電 話
複 查 項 目 本委員會原審查結果
競賽名稱【技術士證請填「技術士 技能檢定」，其他請填競賽名稱】
職種（類）名稱
獲獎名次【技術士證請填級別（甲
、乙、單一級），其他請填名次】
甄審優待加分比例 增加甄審實得總分 %
說明：
一、本申請表應詳細填寫，請勿潦草。
二、複查以1 次為限，複查結果由本委員會以電話或書面方式回覆；
申請複查時，不得 要求補繳資料予以重新評分。
三、請傳真至本委員會，並以電話聯繫確認收到。
四、本委員會傳真號碼：（02）2773-5633；本委員會電話：（02）2772-5333 分機 213、214、
215。
五、複查期限：109 年 5 月 22 日（星期五）12：00 前，逾期不予受理。
………以下內容請考生不要填寫………
資格審查結果複查回覆表
表件編號：
回覆單位 回覆日期
承辦人 回覆方式
回覆內容
