110 學年度第 1 學期「身心障礙學生及身心障礙人士子女就學費用減免」補助申請表
一、申請欄
學 生 姓 名 就讀
學校 彰化縣私立精誠中學 年級 班別
申請類別（請勾選其一） 申請條件
□ 身心障礙學生就學費用減免
□ 身心障礙人士子女就學費用減
免 1 身心障礙證明文件
□學生本人身心障礙證明或有效期限本縣鑑輔會文號
□身心障礙人士子女
2 家戶最近一年度所得未超過新臺幣二百二十萬元
□自行檢附稅捐單位開立之綜合所得稅各類所得資料清單 障礙程度（請勾選其一）
□極重/重度
□中度□輕度/持鑑定證明
家長簽章 學生簽章
二、學生基本資料欄
出生年月日 年 月 日 身分證字號 電話
戶籍所在地
縣 鄉 村 路 段 號 鎮 里 巷
市 區 鄰 街 弄 樓之
家戶 狀 況
稱 謂 姓名 身分證字號 存、歿 職業 是否為法
定代理人 ※申請身心障礙學生及身心障礙人士 子女就學費用減免方案補助者，因 查調家庭所得總額所需，請填列學 生父母或法定代理人之基本資料，
已婚學生則須加填配偶基本資料。
※若僅填寫父或母，或註明其中一方 非法定代理人，請提供新式戶口名簿
（記事欄不可省略）等證明文件以供 查驗。
父
母
申請項目 金額
學費 雜費 實習實驗費 減免補助標準比例 實際申請金額
0 28,955 0
□極重/重度：免除全部就學費用
□中度：減免十分之七就學費用
□輕度/持鑑定證明：減免十分之四就學費用 注意事項：
1. 110 學年度第 1 學期家庭年所得查調統一採計 108 年度；110 學年度第 2 學期家庭年所得查調統 一採計
109 年度。
2.已依其他規定領取政府公費就學補助或學費減免優待者，除相關法令另有規定外，不得依本要點規 定申請補助。
3.若申請類別為身心障礙人士子女，請檢附戶口名簿影本乙份，必要時並加附新式戶口名簿（包括記 事欄）及其他相關證明文件。
4.本表所填各項資料及有關證件，應由學校負責詳核，如有不實，負連帶賠償責任。
5.本表由學生親自填寫，並經家長或代理人簽章。
6.另有特殊情況者，請自行檢附稅捐單位開立之綜合所得稅各類所得資料清單（採計數額為含分離課 稅之所得額），個案送學校審查。
7.學校辦理就學費用補助方式請依「身心障礙學生及身心障礙人士子女就學費用減免辦法」。
8.中區國稅局為協助身心障礙人士申請綜合所得稅各類所得資料清單，提供「服務到家」服務（免付 費
服務電話為 0800-000321）。
承辦人 主計主任 校長
切 結 書
經確認 （具領人姓名）本學期並無同時享 有政府其他相關學費減免、補助，或與減免、補助學費性 質相當之給付，如有違者，願無條件將身心障礙學生及身 心障礙人士子女就學費用補助款項，繳回彰化縣政府，絕 無異議，特此聲明。
具領人姓名 (學生)：
身分證字號：
立切結書 (父、母或法定代理人)：
身分證字號：
電話：
地址：
