高雄市政府社會局「脫貧自立計畫」升學補習費補助申請表

高雄市政府社會局「脫貧自立計畫」升學補習費補助申請表

一、申請人（子女）資料（請務必填寫每欄） ： 申請日期 年 月 日

姓名： 身分證字號：

出生日期：民國 年 月 日 性別：□男 □女

聯絡電話： 行動電話：_____________________

就讀學校( □日／ □夜)：

年級： 科系:

E-mail：

通訊住址：□□□高雄市 區 里 路/街 鄰 巷 弄 號 樓

福利身分別：□列冊低收入戶，類別：□1 □2 □3 □4 學生證影本黏貼：（須加蓋註冊證明章）或檢附在學證明：

家庭成員資料：

姓名 稱謂 性別 出生日期

職業

（若為學生，請註明學 校、科系及年級）

月收入

（請概估）

（若為身心障礙者， 備註

請加註類別說明

學生證影本黏貼處

（正面）

學生證影本黏貼處

（背面）

二、請針對以下問題回答，由申請者本人親自填寫：

（一）為什麼我要補習？補習後，我改變了什麼？（請概述）

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

（二）對於志願服務部分，我打算如何進行……

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

三、申請項目：

（一） 補習項目：____________________________

（二） 補習費：___________________________ 元 四、注意事項：

（一）申請期間：自 6/1 起，請填妥本表並檢附相關文件（如學生證正反面影本、

身心障礙手冊影本） ，郵寄至「802721 高雄市苓雅區四維三路 2 號 9 樓社會

局社會救助科－申請升學補習費補助」 。

（二）聯絡電話：07-3368333 轉 2460。

審核小組審核 （申請人請勿填寫） 核 章

□符合補助資格，核定補助金額： 元整 審核意見：

□不符合補助原因：

本人於三年內未接受高雄市政府社會局或其他單位相同補助，並同意於本年 11 月 30 日前完成 20 小時社區服務並繳交相關證明文件，屆時如未完成，視同放棄。

（請由申請者親自填寫）簽名： 日期： 年 月 日