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附錄一 運動行為與健康狀況調查表
一、基本資料
1、 姓名： 、聯絡電話：
2、 性別：□女 □男、身高： 公分、體重： 公斤 3、 出生年月日： 年 月 日﹙ 歲﹚
4、 您是否已退休？
□ 是，退休前從事 工作，有 年。
□ 否，目前仍從事 工作，已 年。
二、運動行為
5、從開始學舞到現在
□仍不及半年 □半年至一年 □一年至一年半 □一年半至二 年 □二年以上。
6、持續不斷的練舞到現在
□仍不及半年 □半年至一年 □一年至一年半 □一年半至二 年 □二年以上。
7、練舞時以哪幾集為主？
□金蓮初開 □金蓮普開 □迎春接福 □春回大地
□春滿人間 □映日蓮花 □慧海福源 □巴山太極
□如意功夫扇 □太極功夫扇 □康福操 □康福拳 8、您每週練舞大約幾次？
□ 1 次以下 □ 2 次 □ 3 次 □ 4 次 □ 4 次以上。
9、您每次運動時間平均約：
□ 20 分鐘以下 □ 21-30 分鐘 □ 31-40 分鐘 □ 41-50 分鐘 □ 51 分鐘以上。
10、練舞的時間大部份在 □清晨 □上午 □下午 □晚上 11、除了練習元極舞以外，您是否也從事其他運動？
□ 否
□ 是， 運動，每天 分鐘，每週 次。
各位受試者，您好：
謝謝您的參與，為使實驗進行順利，避免意外發生，請依照您的實際 狀況據實回答。以便了解您的運動行為與健康狀況。祝 健康快樂 國立臺灣師範大學體育研究所 指導教授 卓俊辰
研 究 生 鍾旻純 敬上
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三、健康狀況
12、過去一年內，醫生是否告訴您有下列狀況？
﹙請您在有、無、不確定欄中選擇適當的答案，打ˇ﹚
有 無 不確定 (1) 高血壓 □ □ □ (2) 心藏病 □ □ □ (3) 心絞痛 □ □ □ (4) 先天性心臟病 □ □ □ (5) 風濕性心臟病 □ □ □ (6) 中風 □ □ □ (7) 糖尿病 □ □ □ (8) 痛風 □ □ □ (9) 腎臟病 □ □ □ (10) 腎結石 □ □ □ (11) 尿道炎 □ □ □ (12) 支氣管炎 □ □ □ (13) 肺炎 □ □ □ (14) 心律不整 □ □ □ (15) 癌症 □ □ □ (16) 肝功能損壞 □ □ □ (17) 貧血 □ □ □ (18) 癲癇 □ □ □ (19) 暈倒 □ □ □ (20) 不明原因體重下降或上升 □ □ □ (21) 脂肪代謝異常 □ □ □ (22) 氣喘 □ □ □ (23) 關節炎 □ □ □
(24) 過去一年是否有住院？為什麼？
10、您的家庭是否有遺傳性或家族性的疾病？
□否 □是，請說明
謝謝您的合作
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附錄二 受測者須知與同意書
本研究的題目為「中老年人從事元極舞運動之運動強度與能量消耗研
究」。主要的目的在探討從事元極舞運動者之運動強度與能量消耗情形，以
作為日後推展或開立運動處方之依據。所有的測試均在虎尾基督長老教會 2
樓（家扶中心旁）進行，測試內容如下：
一、元極舞的運動測試（第二集與第三集）：受試者需攜帶 MetaMax 3B 的
面罩及Polar 心跳監測器，進行元極舞的運動測試一次。為求動作正確，
在測驗的同時也播放示範教學帶，以減少人為的誤差。
二、漸增負荷測驗（原地騎腳踏車）：受試者在測驗前先量身高與體重，並
在坐姿休息10 分鐘後，測量安靜心跳率及安靜攝氧量。然後進行一次
漸進式負荷的腳踏車最大運動測驗，踩踏速率維持在每分鐘60±10 轉。
腳踏車測驗前三分鐘的功率為10 瓦，讓受試者熟悉腳踏車速率。然後
每分鐘增加10 瓦，直到受試者符合下列其中二項即停止測驗：（1）主
觀的疲勞、衰竭和無法繼續運動測驗；（2）腳踏車的踩踏迴轉數低於 50 轉；（3）心跳率在最大預測值上下 10 次/分；（4）運動強度自覺量 表 19 或 20；（5）呼吸交換率在 1.0 或 1.10 以上。測驗其間，需攜帶 MetaMax 3B 的面罩及 Polar 心跳監測器，以收集呼氣氣體及心跳率。
◎ 注意事項：
1、實驗期間盡可能維持平常的生活作息及飲食習慣。
2、請遵守研究人員的指導，並穿著輕便的運動服及球鞋參與實驗。
3、測試時應盡力而為，若有不適，您有隨時停止本實驗的權利。
國立臺灣師範大學體育研究所 指導教授 卓俊辰
研 究 生 鍾旻純 敬上
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同 意 書
本人已詳細閱讀受試者須知且了解測試的內容，同意參與臺灣師範大 學體育研究所策劃的『中老年人從事元極舞運動之運動強度與能量消耗研 究』這項實驗，自願成為受試者，並願遵從注意事項中所列的要求。
受測者簽名： 填寫日期： 年 月 日
