附錄一 正式量表
「人際互動與求助需求量表」
親愛的同學：您好！
這是一份不記名的問卷，主要是想了解您與父母、同性別同學/朋友、老師 及異性同學/朋友等人之間的互動需求情況。問卷所得的資料僅供學術參考之 用，請您放心作答。您的每一項作答資料，對於本研究具有非常重要的價值，
謝謝您的協助與合作。
這份問卷分為六個部分，請先閱讀填答說明，再依照自己的實際情形填寫，
答案沒有對或錯，因此不必在每個題目上思考太久，依您自己的心裏需求，就 是最好的答案。作答時請勿在題本上作任何記號。做完請您檢查一下，不要遺 漏任何題目！
衷心感謝您的協助，祝您
身體健康，心想事成！
國立台灣師範大學教心與輔導研究所 指導教授：蔡順良博士 研究者： 羅容璧
敬上
第一部份：基本資料
1. 性別：(1)男 (2)女
2. 分班情況： (1) 男女合校合班 (2) 男女合校分班 (3) 男女分校
3. 家中排行： (1)家中唯一的小孩 (2)老大 (3)中間 (4)老么
4. 你目前的家庭狀況： (1)與父母同住 (2)只與父同住 (3)只與母同住 (4)不與父母同住，與父母一方及繼父母同住
(5)與其他親人同住 (請說明： ) (6)與其他非親人同住 (請說明： ) 5. 同住的人口數有多少 (含自己)人？
(1)1~2 人 (2)3~5 人 (3)6~8 人 (4)9~11 人 (5)11 人以上 6. 父親的學歷：
(1)小學 (2)國中 (3)高中或高職 (4)專科 (5)大學 (6)研究所以上 7. 母親的學歷：
(1)小學 (2)國中 (3)高中或高職 (4)專科 (5)大學 (6)研究所以上 8. 父親職業 ( 可參考職業對照表)
--- 父親職業 (填寫編號) 9. 母親職業 ( 可參考職業對照表)
--- 母親職業 (填寫編號)
編號 職業項目
1
技術員、技佐、委任級公務人員、科員、行員、出納員、縣市議員、代理商、包商、尉級軍官、警察、
秘書、代書、電影或電視演員、服裝或室內設計師、小型企業負責人、鄉鎮民代表、批發商、護士、
船員、消防隊員、大副
2
技工、水電匠、店員、小店主、零售員、推銷員、自耕農、司機、裁縫師、廚師、美容師、理髮師、
郵差、士官、打字員、領班、監工、二副、加油站服務員、漁夫
3
工廠工人、學徒、小販、佃農、清潔工、雜工、工友、建築物看管人員、傭工、門房、臨時工、侍應 生、水手、士兵、女傭
4
小學校長、中小學老師、會計師、檢察官、法官、推事、律師、工程師、建築師、薦任級公務人員、
公司行號科長、院轄市議員、經理、襄理、協理、副理、校級軍官、警官、作家、畫家、音樂家、新 聞或電視記者、中型企業負責人、電視或電台節目主持人、護理長、藥劑師、社工人員、營養師、幼 稚園園長
5
大專校長、大專教師、醫師、大法官、特任或簡任級公務員、立法委員、監察委員、考試委員、董事 長、總經理、將級軍官、科學家
6 無業、家庭主婦 7 其他 ( 請說明 )
第二部分：人際互動與求助需求量表
填答說明：
1. 以下題目主要是想了解您從有記憶以來，到目前為止，您和爸爸、媽媽、同性同學/朋友、
老師、異性同學/朋友之間的互動情形。答案並無對、錯或好、壞之分，請您就整體的感 覺來回答，選出最能符合您心裡需求的選項。
2. 如果父母中有一方不和您住在一起(例如：過世、分居、離婚等)，在填答相關問題時，請 就過去和他們相處的情形來作答。
如果父母再婚，請以相處時間較久，印象比較深刻的父(母)為作答的對象。
3. 例題說明如：「我希望爸爸關心我…..1. 2. 3. 4. 5.」
如果您選「1」，表示您完全不需要爸爸對您的關心。
如果您選「2」，表示您有點需要爸爸對您的關心。
如果您選「3」，表示您需要爸爸對您的關心。
如果您選「4」，表示您很需要爸爸對您的關心。
如果您選「5」，表示您非常需要爸爸對您的關心。 非常需要
很需要
需要
有點需要
完全不需要
請在答案紙上作答
※我與爸爸間的互動需求
1. 我希望能和爸爸彼此分享個人生活中發生的事--- 1 2 3 4 5 2. 我希望爸爸對我表現更多的關懷與愛 ---
3. 我希望能和爸爸有一起吃飯或談天的機會 --- 4. 當爸爸心情不好時，我希望能安慰他 --- 5. 當我和爸爸意見不同時，我希望他能尊重我--- 6. 當我傷心難過時，我希望爸爸能瞭解我的感受--- 7. 我希望爸爸能知道我最近過得好不好--- 8. 當我有煩惱時，我希望聽聽爸爸的意見 --- 9. 我希望 爸爸能幫助我更了解自己 --- 10. 我希望爸爸信任我的判斷力 --- 11. 我希望爸爸能欣賞我的特質 --- 12. 我希望和爸爸討論自己未來的生涯規劃 --- 13. 當我被誤會時，我希望爸爸能試著去了解 --- 14. 討論事情時，我希望爸爸在意我的想法 --- 15.當我與爸爸有衝突時，我會想跟以下的人求助的需求是？
15-1 媽媽 --- 15-2 同性同學/朋友--- 15-3 異性同學/朋友---
15-4 老師(含輔導老師)--- 15-5 兄弟姊妹 ---
15-6 社會專業人士(ex.生命線、張老師) --- 15-7 其他
非常需要
很需要
需要
有點需要
完全不需要
1 2 3 4 5
※我與媽媽間的互動需求
16.我希望能和媽媽彼此分享個人生活中發生的事--- 17.我希望媽媽對我表現更多的關懷與愛 --- 18.我希望能和媽媽有一起吃飯或談天的機會 --- 19.只要媽媽心情不好時，我希望能安慰她 --- 20.當我和媽媽意見不同時，我希望她給予尊重--- 21.當我傷心難過時，我希望媽媽能聆聽我心裡的話 --- 22.我希望媽媽能知道我最近過得好不好--- 23.當我有煩惱時，我希望聽聽媽媽的意見 --- 24.我希望我的媽媽能幫助我更了解自己 --- 25.我希望媽媽信任我的判斷力 --- 26.我希望媽媽能欣賞我的特質 --- 27.我希望和媽媽討論自己未來的生涯規劃 --- 28.當我被誤會時，我希望媽媽能試著去了解 --- 29.討論事情時，我希望媽媽在意我的想法 --- 30.當我與媽媽有衝突時，我會想跟以下的人求助的需求是？
30-1 爸爸 --- 30-2 同性同學/朋友--- 30-3 異性同學/朋友--- 30-4 老師(含輔導老師)--- 30-5 兄弟姊妹 ---
30-6 社會專業人士(ex.生命線、張老師) --- 30-7 其他
非常需要
很需要
需要
有點需要
完全不需要
※我與同性別同儕間的互動需求
31.我希望能和同性別的同學/朋友彼此分享個人生活中發生的事--- 1 2 3 4 5 32.我希望同性別的同學/朋友對我表現更多的關懷與肯定---
33.對於我所喜歡的同性別的同學/朋友，我希望能有多一點互動的機會 --- 34.當同性別的同學/朋友心情煩悶時，我希望能安慰對方 --- 35.當我和同性別的同學/朋友意見不同時，我希望他們給予尊重--- 36.當我傷心難過時，我希望可以和同性別的同學/朋友傾訴 --- 37.我希望同性別的同學/朋友能瞭解我最近過得好不好--- 38.當我有煩惱時，我希望聽聽同性別的同學/朋友的看法如何 --- 39.我希望結交「知己」那種類型的同性別的同學/朋友 --- 40.我希望同性別的同學/朋友信任我的判斷力 --- 41.我希望同性別的同學/朋友能欣賞我的特質 --- 42.我希望和同性別的同學/朋友討論自己未來的生涯規劃 --- 43.當我被誤會時，我希望同性別的同學/朋友能試著去了解 --- 44.討論事情時，我希望同性別的同學/朋友能在意我的想法 --- 45.當我心情不好時，我會想跟以下的人求助的需求是？
45-1 爸爸 --- 45-2 媽媽 --- 45-3 同性同學/朋友--- 45-4 異性同學/朋友--- 45-5 老師 (含輔導老師)--- 45-6 兄弟姊妹 ---
45-7 社會專業人士(ex.生命線、張老師) --- 45-8 其他
非常需要
很需要
需要
有點需要
完全不需要
※我與老師間的互動需求
1 2 3 4 5 46.我希望能和老師彼此分享個人生活中發生的事---
47.我希望老師給我更多的鼓勵與關懷 --- 48.對於我所欣賞的老師，我希望能有多一點接觸的機會 --- 49.當我知道老師為某事煩惱時，我希望能安慰對方 --- 50.當我傷心難過時，我希望有老師可以和我談一談 --- 51.我希望老師能瞭解我最近過得好不好--- 52.當我有煩惱時，我希望聽聽老師的意見 ------ 53.我希望老師能幫助我更了解自己的長處 --- 54.我希望老師信任我的判斷力 --- 55.我希望老師能欣賞我的特質 --- 56.我希望和老師討論自己未來的生涯規劃 --- 57.當我被誤會時，我希望老師能試著去了解--- 58.討論事情時，我希望老師在意我的想法 --- 59.當我在課業上有困難時，我會想跟以下的人求助的需求是？
59-1 爸爸 --- 59-2 媽媽 --- 59-3 同性同學/朋友--- 59-4 異性同學/朋友---
59-5 老師(含輔導老師)--- 59-6 兄弟姊妹 ---
59-7 社會專業人士(ex 生命線、張老師) --- 59-8 其他
※我與異性同儕間的互動需求
60.你目前是否有親密的戀人呢？(1)是 (2)否。
請注意：答(2)否者，請跳到 62 題繼續作答。
61.你與這位親密戀人總共交往的時間為： (1)三個月之內 (2)半年之內
(3)半年至一年 (4)一年至二年 (5)二年到三年 (6)三年以上 非常需要
很需要
需要
有點需要
完全不需要
62.我希望能和異性同學/朋友彼此分享個人生活中發生的事--- 1 2 3 4 5 63.我希望異性同學/朋友對我表現更多的關懷與肯定---
64.我希望與異性同學/朋友有更多互動的機會 --- 65.當異性同學/朋友心情煩悶時，我希望能安慰對方 --- 66.當我和異性同學/朋友意見不同時，我希望他/她給予尊重--- 67.當我傷心難過時，我希望可以和異性同學/朋友傾訴 --- 68.當我一旦陷入情網，我希望能天天見到異性同學/朋友--- 69.當我有煩惱時，我希望異性同學/朋友可以和我分憂解勞 --- 70.我希望和異性同學/朋友之間有種親近的投契感 --- 71.我希望異性同學/朋友信任我的判斷力 --- 72.我希望異性同學/朋友能欣賞我的特質 --- 73.我希望和異性同學/朋友共同討論未來的生涯規劃 --- 74.當我被誤會時，我希望異性同學/朋友能試著去了解 --- 75.與異性同學/朋友交往，我希望能證明自己的魅力 --- 76.討論事情時，我希望異性同學/朋友在意我的想法 --- 77.當我有感情上的困擾時，我會想跟以下的人求助的需求是？
77-1 爸爸 --- 77-2 媽媽 --- 77-3 同性同學/朋友--- 77-4 異性同學/朋友--- 77-5 老師(含輔導老師)--- 77-6 兄弟姊妹 ---
77-7 社會專業人士(ex.生命線、張老師) --- 77-8 其他
請檢查並完成尚未作答的題目，辛苦了，謝謝！
