兒童身心全面發展服務_學前機構轉介表 (Aug 2019) 1
發件人: 幼稚園/幼兒中心校長 收件人： 馬鞍山母嬰健康院主任醫生
檔號： 檔案：
電話： 電話： 2640 4724
圖文傳真： 圖文傳真： 2640 0641
日期： 總頁數： (包括本頁)
兒童身心全面發展 兒童身心全面發展 兒童身心全面發展 兒童身心全面發展服務服務服務 服務
學前 學前 學前
學前兒童兒童兒童兒童轉介轉介轉介轉介
本 幼稚園／幼兒中心現轉介學生 (姓名) 至母嬰健康院接受 服務。
_ ( )
如未能收妥傳真，請致電 ______________ 與 _____________ (姓名) 聯絡。
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發件人: 馬鞍山母嬰健康院主任醫生 收件人： 幼稚園/幼兒中心校長
日期： 總頁數：
確認收確認收確認收
確認收妥妥妥妥傳真轉介傳真轉介傳真轉介傳真轉介
你們轉介學生到本母嬰健康院的傳真函件已經收到。本院將聯絡其家長╱監護人，安排到本院接受 服務。我們稍後會回覆該學生的跟進情況。如有任何查詢，請致電本院職員聯絡。
(母嬰健康院蓋章)
兒童身心全面發展服務_學前機構轉介表 (Aug 2019) 2
兒童身心全面發展 兒童身心全面發展 兒童身心全面發展 兒童身心全面發展服務服務服務 服務 轉介學生接受母嬰健康院服務
轉介學生接受母嬰健康院服務 轉介學生接受母嬰健康院服務
轉介學生接受母嬰健康院服務（（（學前（學前學前學前機構適用機構適用機構適用機構適用））））
I.
I.
I.
I. 兒童兒童兒童兒童個人資料個人資料個人資料個人資料
1. 姓名 (英) (中) 2. 性別 男 女
3. 出生日期 年 月 日
4. 家長／監護人姓名 (父) (母) 監護人(如適用)
5. 聯絡電話
6. 就讀班級 學前預備班 N1 K1 (N2) K2 (N3) K3 (N4)
其他，請註明：
7. 入讀本校日期 年 月 日
8. 現正接受學校的支
援服務
沒有
有，請註明：
9. 母嬰健康院記錄 母嬰健康院 登記編號：
IIIIIIII.... 兒童個人發展表現兒童個人發展表現兒童個人發展表現兒童個人發展表現資料資料資料資料（（（（請略述請略述請略述請略述））） ）
兒童的整體學習表現 (如學習進度、特別指導的需要等)：_____________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
兒童在各方面的發展狀況：
學前概念 例如：認知能力、基本常識、數學概念等
文字學習 例如：認字、讀字、默寫能力等
語言 例如：理解和表達能力、發音清楚程度等
社交/群性 例如：與同學相處、參與小組活動、跟從一般課室守則等
行為/情緒 例如：專注力、活躍情况、情緒控制等
大／小肌肉 例如：動作協調、平行力 / 抄寫、美勞能力等
兒童身心全面發展服務_學前機構轉介表 (Aug 2019) 3
活動能力
自理
其他
III.
III.
III.
III. 附件附件附件附件（（（（如有如有如有如有））） ）
評估記錄 學習檔案資料 其他，請註明：
IV IV IV
IV.... 轉介原因轉介原因轉介原因轉介原因（（（（，，，，可選多項可選多項可選多項可選多項））））
□ 學習問題 (如：整體學習能力較弱、較難掌握學前概念、認讀文字或默寫有困難等)
□ 語言問題 (如：語言理解/表達較弱)
□ 發音問題 (如：咬字發音不清、口吃等)
□ 行為／情緒問題 (如：專注力弱、活躍、易發脾氣或情緒緊張等)
□ 健康問題
□ 管教問題
□ 家庭問題
□ 其他 (如：動作不協調等)（請略述）：______________________________________________
V.V.
V.V. 學前服務機構資料學前服務機構資料學前服務機構資料學前服務機構資料
幼稚園/幼兒中心名稱：
地址：
電話： 傳真號碼：
轉介老師： 簽署：
校長／主任： 簽署：
轉介日期： 年 月 日
VI.
VI.
VI.
VI. 家長同意書家長同意書家長同意書家長同意書
本人 為兒童 (姓名) 的家長 / 監護人，現*同意 / 不同意
校方轉介兒童至母嬰健康院跟進，及
母嬰健康院將有關結果及跟進服務通知校方。
(*請删去不適用者)
家長簽署： 簽署日期： 年 月 日
