2. 定  義

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(1)

1. 前  言

急性腦中風是國人健康的重大威脅,雖 然在大家的努力之下,近年來在十大死因的 排行由第三名退到第四名,但仍是造成國人 殘障的重要原因。依據台灣腦中風登錄的統 計,缺血性中風病人在1個月後仍然有超過六 成的人需依賴他人照顧1。肢體痙攣是急性腦 中風後常見的合併症,造成照顧的困難、生活 品質的下降及影響神經功能的恢復。對於中風 後痙攣的評估及早期偵測,施予適當的復健及 藥物治療有助於改善病人痙攣的狀況及促進神 經功能的恢復。本指引的撰寫由中風醫療團隊 中跨領域的多位專家,以豐富的臨床經驗及深

入的文獻探討,在中風病人照護的各個階段提 供針對痙攣的評估及治療建議。本指引的實證 引用根據美國心臟學會及美國中風學會(AHA/

ASA)治療指引的建議方式,依建議強度(class of recommendation〔COR〕)分為I、IIa、IIb、

III,及依證據等級(level of evidence〔LOE〕)分 為A、B、C三級。

2. 定  義

腦中風是引起成人死亡以及失能最主要的 疾病之一,腦中風除了會引發肢體無力,一部 分的病人也會併發痙攣(spasticity)。關於痙攣 的描述,依據Lance於1990年所提出,痙攣屬

2021年台灣神經學學會、台灣復健醫學會與 台灣腦中風學會之腦中風後痙攣治療指引

陳右緯

1, 2

、張庭瑜

3

、程遠揚

4

、劉濟弘

3

、陳柏霖

5

、黃國倫

3

、宋岳峰

6

蘇慧真

7

、陳睿正

8

、周正亮

9, 10

、陳文翔

11

、陳適卿

12

、鄧復旦

13

陳柔賢

14

、李俊泰

6

、鄭建興

2

、台灣神經學學會、台灣復健醫學會及 台灣腦中風學會腦中風後痙攣治療指引共識小組

1

聯新國際醫院神經科暨神經醫學中心

2

台大醫院神經部暨腦中風中心

3

林口長庚紀念醫院神經內科部腦血管科

4

台中榮民總醫院復健醫學科

5

台中榮民總醫院神經醫學中心中風中心

6

三軍總醫院神經科部

7

成大醫院神經部暨腦中風中心

8

中國醫藥大學新竹附設醫院神經科

9

臺北榮民總醫院復健醫學部

10

國立陽明交通大學醫學院醫學系

11

台大醫院復健部

12

臺北醫學大學附設醫院復健醫學部

13

羅東博愛醫院復健醫學科

14

林口長庚紀念醫院神經內科部

通訊作者:陳右緯醫師,聯新國際醫院神經科暨神經醫學中心 E-mail: yuwchen@gmail.com

DOI: 10.6318/FJS.202103_3(1).0001

(2)

於上運動神經元症候群的臨床表現,並且痙攣 所造成的肌肉阻力程度,與肌肉被牽張(stretch) 的速度有關2。因此,痙攣常被描述為「與速 度相關的肌肉高張狀態」(velocity-dependent hypertonia),而這樣的特性,有助於鑑別其他 類型的肌肉高張狀態,例如:僵直(rigidity)、

反射上升(hyper-reflexia)等。

腦 中 風 後 痙 攣(post-stroke spasticity

〔PSS〕)的病理機轉,主要有兩大因子。第 一為神經源性(neurogenic):腦中風導致脊髓 上(supraspinal)的抑制訊號減弱,進而引起脊 髓內(intraspinal)的運動神經元較易興奮。另一 方面,牽張反射(stretch reflex)則因脊髓上的抑 制訊號減弱而變強,進一步引發痙攣。第二為 生物力學性(biomechanical):在慢性痙攣的情 況下,肌小節(sarcomere)的數量會減少,結締 組織增生,進而引起肌肉以及其他軟組織僵化 (stiffening)與短縮(shortening),而關節因長期處 於不正常姿勢而容易引發關節攣縮(contracture) 與變形(deformity),最終導致痙攣持續惡化3

PSS會使肌肉容易呈現高張狀態(hypertonic feature),引發病人出現不自主的肌肉收縮以及 不正常的肢體擺位,進而導致關節活動角度受 限、軟組織僵化及疼痛等表現4。痙攣會降低病 人的日常生活能力,例如:行動(mobility)、個 人清潔(hygiene)、穿衣(dressing)等,導致生活 品質惡化,並且增加照顧者的負擔5,因此PSS 需經由完整的評估,以制訂合適的治療目標與 治療方式。

痙 攣 依 所 影 響 的 部 位 , 可 分 為 局 部 痙 攣(focal spasticity)、區域性痙攣(regional spasticity)、多點局部(multifocal spasticity)及廣 泛性痙攣(generalized spasticity)(註)。治療方式 及策略依痙攣所影響的部位而有所不同,詳見 7.2.3章節。

註:關於“generalized spasticity”:目前沒 有搜尋到統一的翻譯說法,查詢“國家教育研 究院”的翻譯辭典,“generalized”在醫學上,

“全身性”或是“廣泛性”都有使用。綜合共識

會議中的討論結果,本指引採用“廣泛性”。

3. PSS的流行病學

3.1 PSS的發生率

PSS最常發生於手肘(79%)、手腕(66%)、

腳踝(66%)及肩膀(58%)等關節6,在腦中風後1 年的盛行率約25%至43%4-7。初次腦中風病人 的PSS發生率(定義為Modified Ashworth Scale

〔MAS〕≥1),在中風後1週為4%~21%,1至3 個月後為19%~27%,6個月後為23~43%5, 7-9。較 為嚴重的失能性痙攣(disabling spasticity)是指痙 攣嚴重度足以影響動作功能(motor function)、

活動表現(activity performance)或者社交生活 (social life),並且需要使用藥物、復健或輔具 等方式介入治療8。而失能性的痙攣(disabling spasticity)在腦中風後1週的發生比率約2%,6 個月約為13%7。PSS (MAS≥1)在患側上肢的發 生率(35.5%)與下肢(34%)的發生率相近,但上 肢(18.9%)比起下肢(5.5%)更容易出現較為嚴重 的痙攣(MAS≥3)5

3.2 PSS相關危險因子及預防

PSS源自於腦神經損傷,其病理機制複 雜,會導致不同程度的運動功能減退,並且 痙攣的發生會受到多重臨床因子的影響。在 Lundström的研究發現,腦中風發作時National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)量表 關於手部活動力(item 5)的分數若≥2分,則 中風後一個月較容易出現痙攣7。在Wissel的 研 究 指 出 , 腦 中 風6週內若有一個關節呈現 明顯的痙攣(MAS≥2),或痙攣(MAS≥1)至少 影響兩個以上的關節,則腦中風後16週較容 易發生持續痙攣6。此外在腦中風初期若有嚴 重肢體無力(Medical Research Council Scale of Muscle Strength 0~1),或患側感覺下降 (hemihypesthesia),則腦中風後6個月較易出現 痙攣。整體而言,導致PSS的危險因子包括:

(3)

腦中風初期較高的關節MAS分數、顯著肢體偏 癱、患側感覺異常、較低的巴氏量表(Barthel Index)分數、以及復發性的腦中風10, 11

目 前 尚 未 有 單 一 方 式 可 以 明 顯 預 防PSS 的發生,但儘早開始進行規律的復健治療,

辨識並改善引起痙攣之惡化因子,如:泌尿 道感染、便秘、皮膚損傷、內嵌指甲(ingrown nail)、骨折等,將有助於避免由初期痙攣惡化 為失能性痙攣。

4. 國際指引之建議

關於PSS的各國治療指引,參考了2016 年美國心臟學會(American Heart Association

〔AHA〕)及美國中風學會(American Stroke Association〔ASA〕)之中風後復健與復原治療 指引4、2019年加拿大心臟與腦中風協會中風後 復健治療指引12,2016年經英國國家健康與臨 床卓越研究院(National Institute for Health and Care Excellence〔NICE〕)認可由英國皇家內科 醫師學會(Royal College of Physicians)制定的國 家臨床中風治療指引(National Clinical Guideline for Stroke)13,2018年英國皇家內科醫師學會制 定之成年人中風後痙攣治療指引(Spasticity in Adults)14,將相關治療之建議等級及證據強度 整理於表1。

此外英國國家臨床中風治療指引13 在PSS病 人臨床評估及治療上有下列建議:

(1) 中風後無力之病患必須評估是否因為PSS導 致疼痛、活動受限以及可能造成攣縮。

(2) PSS病患應有適當的臨床評估,包括疼痛、

照護、關節活動度等面向來監測是否產生 PSS而需進一步治療。

(3) PSS病患必須長期追蹤,並評估臨床因痙攣 影響的程度以及後續治療效益,如痙攣的減 少、主被動關節活動的程度、肢體的姿勢擺 位以及疼痛控制。

(4) 有持續性局部痙攣之病患,建議訂立治療目 標(如改善主被動關節活動),並以肌肉內注

射肉毒桿菌素為治療方法。這樣的治療計畫 必須有不同專業領域的人員組成的跨團隊小 組並合併復健治療或可能輔具副木之使用。

注射後3至4個月必須評估治療目標是否達成 並制定下一次計畫。

(5) 廣 泛 性 痙 攣 必 須 使 用 肌 肉 鬆 弛 劑 ( 如 Baclofen、Tizanidine)時需注意其副作用,

尤其是全身無力和鎮靜的反應。抗痙攣藥物 之使用必須由有經驗的醫療人員建議使用。

(6) PSS病人必須在負責抗痙攣評估治療的跨團 隊小組建議之下才可使用脊椎腔內Baclofen 注射。

(7) 合併關節活動度不足的PSS或張力增強,必 須評估關節活動度並加強被動關節活動,需 要時可適當使用副木。

(8) 並不建議在合併上肢痙攣的中風病人常規並 長期使用副木。

5. PSS治療前後評估

5.1 PSS的評估工具

對於PSS的評估,文獻上記載著眾多的方 法,並且包含著不同的面向。我們依照臨床的 評估方式(clinical assessment)和輔助工具的評估 方式(instrument-aid measurement)兩方面來進行 簡述。

5.1.1 臨床的評估

在臨床的評估上,對於PSS,可以區分為 兩個面向來探討,首先是張力(spasticity)程度 的評估,其次是整體功能(overall function)的影 響。

5.1.1.1 張力程度的評估

在張力程度的臨床評估上,雖然文獻記 載著許多的量表,但在實務面上較廣為採用的 方法,包含Modified Ashworth Scale (MAS)和 Modified Tardieu Scale (MTS),而我國現行健保

(4)

表1 PSS之國際指引建議 2016AHA/ASA

中風後復健與復原治療 指引4

2019加拿大中風後復健 治療指引12 (6個月內為

早期,之後為晚期)

2016英國國家 臨床中風治療指引13

上肢痙攣

使用肉毒桿菌素注射可 增加關節活動並可減少 張力改善穿衣

COR I

LOE A 早期-建議等級 B

晚期-建議等級 A 強烈建議

服抗痙攣藥物,如 Tizanidine可改善廣泛性 痙攣

COR IIa

LOE A 早期-建議等級 C

晚期-建議等級 B 強烈建議

Baclofen可作為替代 藥物治療痙攣,避免 Benzodiazepine類之鎮靜 藥物

COR IIa

LOE A 早期-建議等級 C

晚期-建議等級 C 強烈建議

藉由抗痙攣的姿勢擺 位、關節活動和牽引來 預防

COR IIb

LOE C 早期-建議等級 C

晚期-建議等級 C 強烈建議

中風後上肢不建議規則 使用副木預防手腕和手 指屈肌痙攣

COR III

LOE B 早期-建議等級 A

晚期-建議等級 B 強烈建議

其他物理治療如電刺激 可做為輔助治療 

COR IIb

LOE A 建議等級 B −

下肢痙攣

針對中風後步態不穩並 有跌倒風險者須提供平 衡訓練復健

COR I

LOE A 早期-建議等級 A

晚期-建議等級 A 強烈建議

下肢痙攣之患者建議適 當使用輔具維持平衡

COR I

LOE A 早期-建議等級 A

晚期-建議等級 A 強烈建議

使用肉毒桿菌素注射可 增加關節活動減少張力 改善步態

COR I

LOE A 早期-建議等級 C

晚期-建議等級 A 強烈建議

口服抗痙攣藥物,如 Tizanidine可改善廣泛性 痙攣

COR II

LOE A 早期-建議等級 C

晚期-建議等級 B 強烈建議

藉由抗痙攣的姿勢擺 位、關節活動和牽引來 預防

COR IIb

LOE C 早期-建議等級 C

晚期-建議等級 B −

Baclofen可作為替代 藥物治療痙攣,避免 Benzodiazepine類之鎮靜 藥物

COR IIa

LOE A 早期-建議等級 C

晚期-建議等級 C 強烈建議

脊椎腔內Baclofen注射 可在嚴重失能性痙攣使 用

COR IIb

LOE A 晚期-建議等級 B −

(5)

制度下,肉毒桿菌素在PSS的使用申請評估,

也是結合上述兩項量表進行。

Modified Ashworth Scale (MAS)

MAS為評估肌肉對於被動運動張力的序 列量表15,也是臨床上最常使用的量測工具,

具有不錯的重測信度16。評量方式是請施測者 拉引受測者放鬆狀態時的肢體,並以感受到的 阻力狀態進行評分。在施測上方便簡單,但對 於微小變化偵測不易,且對於下肢的測量相較 於上肢的測量信度較為不足。此外於施測時,

也必須留意關節的正確擺位方式,才能正確判 斷不同肌肉痙攣的程度。MAS量表總共有0到4 級,分數越高,代表肌張力增加現象越嚴重。

治療效果也可依此方式評估,降低1級被認為 具有臨床意義(如:3級降為2級)。MAS的優勢 在於臨床上廣泛使用且信度經過大量評估。但 MAS仍有其缺點,包含:(1)在實施被動運動檢 測時,速度無法控制;(2)無法區分包含的各個 神經肌肉在各種姿勢和速度的痙攣程度;(3)在 下肢痙攣的施測者間信度有待更多資料證實;

表2 Modified Ashworth Scale (Bohannon and Smith)15

等級 肌張力定義

0 肌張力沒有增加

1 輕微增加肌張力,當受測的肢體在彎曲或伸展時,在活動範圍的最末段會呈現如卡住般

(catch)些微的張力。

1+ 輕微增加肌張力,當受測的肢體在彎曲或伸展時,會先呈現如卡住般些微的張力,並接

續著輕微的張力直到活動範圍結束,出現張力的比例小於50%的活動範圍。

2 大部分的活動範圍都呈現張力,但受影響的肢體是可以輕易活動的。

3 大部分的活動範圍都呈現大幅增加的張力,受影響的肢體的被動活動是困難的。

4 受影響的肢體在彎曲或伸展時是僵硬的。

表3 Modified Tardieu Scale (Boyd and Graham)24

分數 定義

0 在整個被動關節活動的過程中都沒有出現阻力。

1 在整個被動關節活動的過程中僅出現輕微的阻力,但並不會在特定的角度出現卡住

(catch)的情形。

2 在被動活動中,在某個特定的角度會呈現卡住的狀態,然後再放鬆。

3 在某個特定角度持續施以牽張壓力時,會出現逐漸減緩的肌陣攣現象(fatiguable clonus, <10 秒)。

4 在某個特定角度持續施以牽張壓力時,會出現持續不減緩的肌陣攣現象(unfatiguable clonus, >10 秒)。

5 僵直的關節(joint immovable)。

伸展的速度(velocity of stretch)

V1 儘可能緩慢的移動關節。

V2 肢體受動力影響自由下墜的速度。

V3 儘可能快速的移動關節。

肌肉反應的角度(angle of muscle reaction):R2-R1

R1 以快速牽引的方式(V2/V3)觀察產生關節阻力的角度,代表受肌肉反應發生的角度。

R2 以緩慢牽引的方式(V1)將關節拉至最大角度(R2),代表關節本身完整活動度。

(6)

(4)無法測量靜止狀態的中風後痙攣等問題17-

21

Modified Tardieu Scale (MTS)

MTS是判斷在不同的被動牽引速度下,肌 肉痙攣反應的品質。施作時使用快速與慢速不 同的牽引速度牽引同一關節,觀察所產生的不 同阻力,根據肌肉反應的品質(quality of muscle reaction)進行質性評估。此外,也可依照不同 伸展的速度(velocity of stretch)及其肌肉反應的 角度(angle of muscle reaction)進行量性評估。於 評估肌肉反應的角度時,(1)先以快速牽引的方 式(V2/V3)觀察產生關節阻力的角度(R1),代表 受肌肉反應發生的角度;(2)再以緩慢牽引的方 式(V1)將關節拉至最大角度(R2),代表關節本 身完整活動度;(3)利用兩種角度上的差異(R2- R1)來評估攣縮及痙攣的程度。有些研究認為 MTS可能是較MAS更為敏感的痙攣檢測方法,

也有出色的施測者內(intra-rater)和施測者間 (inter-rater)信度。與MAS相比,能更辨識出痙 攣中的不同神經肌肉成分。然而,各種肌肉群 測量的信效度需要進一步研究22, 23

其他張力評估工具

Tone Assessment Scale也是臨床上可以使用 的評估方法,檢測內容包含了被動運動反應,

靜止姿勢及相關反應。然而,需要較大的樣 本量來進一步驗證信度17, 25。也有人利用Penn spasm frequency score來評估痙攣26。Penn spasm frequency score是依據病人的主觀感受,紀錄 痙攣發生的頻率與強度。在痙攣強度上區分為 1輕度、2中度、3重度。在痙攣頻率分級上則 分為:無spasm發生(0級)、在刺激下產生輕微 spasm (1級)、spasm發生每小時小於1次(2級)、

spasm發生每小時大於1次(3級)、spasm發生每 小時大於10次(4級)。

5.1.1.2 整體功能的評估

傅格-梅爾評估量表(Fugl-Meyer Assessment

﹝FMA﹞)是針對中風患者恢復程度,所設計的 量化評估工具27,此量表除了評估中風患者動

作功能之外,亦評估動作協調與速度、平衡功 能、感覺、關節活動度與關節疼痛等面向,是 目前較常使用的整體功能評估工具。

(1) 整體性運動功能(Global motor function)的評 估

臨床及研究用途上有許多的量表被使用 於評估肢體的運動功能及活動力(表4),上肢 主要評估手臂、手部功能及伸取動作(reaching movement),下肢主要評估走路的速度、距 離、平衡等。

(2) 日常生活活動(Activities of daily living)及生 活品質的評估

日 常 生 活 活 動 評 估 有 多 種 量 表 可 以 選 擇,如巴氏量表(Barthel index)、雷氏修正 量表(Modified Rankin Scale)、功能獨立量表 (Functional Independence Measure)28 等。生活品 質評估可使用健康生活品質測量問卷(EuroQol instrument〔EQ-5D〕)29、生活品質量表(The Short Form Health Survey [SF-36])、諾丁漢 健康量表(Nottingham Health Profile)30 等。

(3) 肢體疼痛的評估

肢體疼痛是否緩解是中風後痙攣治療一個 重要的指標,目前最常以視覺類比量表(Visual Analogue Scale)來評估。

5.1.2 輔助工具的評估 5.1.2.1 電生理

(Electrophysiologic)張力 評估

文獻上所用的電生理定量評估方法很多,

諸如利用H反射(Hoffmann reflex)、F反應(F response)或T反射(Tendon reflex)來進行定量測

17, 31。 也有人使用表皮肌電圖(surface EMG)

來量測痙攣肌肉在快速徒手牽引後產生的活化 反應(tonic stretch reflex threshold)32。然而這些 方法在臨床病人的使用上,受限於檢查工具的 取得,不若臨床評估方便,使用比率也不高。

(7)

5.1.2.2 鐘擺測試(Pendulum test)

最常用來測試膝蓋的張力,藉由觀察肢 體因重力自然掉落時,關節活動在動態學上的 變化,也有人使用在手肘關節的張力評估。需 使用電子量角器或光學量角器測量,其中可以 評估的參數包含:僵硬度(stiffness)、閾值角度 (threshold angle)、遲滯性(viscosity)與阻抗比率 (damping ratio)等33, 34

5.1.2.3影像輔助評估

文獻上,磁振造影、功能性磁振造影、正 子攝影、或是超音波影像都曾經被用來作為痙 攣的評估輔助17, 31, 35。然而,如同電生理評估一 般,受限於檢查工具的取得,不如臨床評估方 便,使用比率也不高。

5.2 PSS治療效果的評估

PSS治療效果的評估,可做為後續治療計 畫以及治療修正的參考。肉毒桿菌素的效果一 般在4到6週即可評估,其它的治療方式,如復 健物理治療,評估時間一般是治療後3到6個 月。對於PSS的療效評估需要以多種面向的結

果來參考,過去研究顯示PSS對於日常生活活 動的限制、生活滿意度的影響,無法只用上述 的運動/活動度定量評分來決定,還需要透過

「病人報告結果測量」(patient-reported outcome measures)評分來參考36,這種以病人角度獲取 的結果指標越來越受到醫療人員及臨床研究的 重視。研究也發現病人的不適(比如肢體疼痛、

沈重感、僵硬感)不單只是肌肉張力造成,還受 到感覺運動功能的變化(sensorimotor alterations) 及病人自我評估是否達到預期之功能目標而 影響37。合理之功能目標設定需由病人、家屬 及照顧者共同參與,對於治療的效果有很大的 影響,常用的評估工具是目標達成量表(Goal Attainment Scale〔GAS〕)38,此量表可用於評 估PSS以功能性或疼痛為主的目標達成情況,

一般執行方式,是在治療前先與患者共同設定 2至4個治療目標,接著在治療一段落時針對 個別目標給予“GAS T-score”:採用“5分量 表”(5-point scale),依據目標達成的程度,正 負兩分給分(-2、-1、0、+1、+2)。給分0代表治 療達到預期目標,+1或是+2代表治療成果超過 預期目標一些(+1)或是很多(+2);反之-1或是-2 則表示未達預期治療目標。綜上所述,對於 表4 整體性運動功能評估

評估部位 評估工具

上肢

手臂功能:動作評估量表-上肢部份(Motor Assessment Scale ‐ upper limb component)、

上肢功能研究量表(Action Research Arm Test)、沃夫動作功能評量(Wolf Motor Function Test)、芙蘭切上肢測驗(Frenchay Arm Test)、半側偏癱上肢功能測驗 (Functional Test of the Hemiparetic Upper Extremity)、盒子與積木測驗(Box and Block Test)

手部功能:動作評估量表-手部(Motor Assessment Scale ‐ hand)、傑布森手功能測驗 (Jebsen Hand Function Test)、九孔插棒測驗(Nine Hole Peg Test)、中風衝擊量表-手部 向度(Stroke Impact Scale ‐ hand domain)

坐姿平衡/取物(Sitting balance/reach):取物表現量表(Reaching Performance Scale)、功 能性伸取測試(Functional Reach Test)

下肢

下肢功能:walking distance、walking speed、functional ambulation、計時起立行走測 試/坐站測試(Timed Up and Go Test/sit‐to‐stand)、Rivermead動作評估(Rivermead Motor Assessment)、中風衝擊量表-活動力向度(Stroke Impact Scale ‐ mobility domain)

站立平衡(Standing balance):伯格氏平衡量表(Berg Balance Scale)、功能性伸取測試 (Functional Reach Test)、特定活動平衡信心量表(Activities-specific Balance Confidence Scale)

(8)

PSS的治療成效,除了看病人的肌肉張力、整 體功能是否進步外,治療前設定的目標是否達 成也很重要,目前仍沒有單一有效、完全可信 賴的成效評估方式,建議可結合多種評估量表 較為客觀。

建議

1. 中風後的病人追蹤,應仔細評估PSS的發生 與否。在臨床的評估方法中,以Modified Ashworth Scale (MAS)和Modified Tardieu Scale (MTS)最常被使用來評估PSS的程度。

(COR: IIa;LOE: C-LD)

2. PSS應在影響功能或是造成照護問題時才要 進行治療,治療的目標上,可包含主動功能 與被動功能的改善。(COR: IIa;LOE: C-LD) 3. 對於PSS的治療效果,應使用多種面向的評

估方式。(COR: I;LOE: C)

5.3 PSS相關影響因子之評估

高張力除了影響病人的行動之外,若持 續時間過久,張力強度太強,會使關節僵硬變 形,這時候可能會造成不可逆的失能。因此提 早的介入治療,可以積極地避免最壞的情況發 生。另外高張力也讓病患困擾的併發症是肌 肉持續痙攣疼痛,由於疼痛指數過高,造成生活 品質的下降。此外上臂夾緊困難打開,會造成腋 下清潔不易,下肢內收會造成鼠蹊部清潔問題,

若手掌握拳打不開,連剪指甲都困難,更可能造 成的指甲嵌入手掌,可能造成感染發炎。除了局 部疼痛,也造成復健困難,攣縮處不易清潔,影 響生活品質。因此改善病人肌肉痙攣不僅可改善 患者的運動功能,並且可避免關節僵硬變形,進 而幫助日常生活自理,如穿脫衣物及身體清潔;

或是減少伸展肢體患者的疼痛感,避免因患處清 理困難,而造成皮膚潰爛、感染。判斷病人是否 需要肉毒桿菌素治療的評估標準,除了需要考慮 運動功能的改善外,另外需將關節攣縮、疼痛指 數、身體清潔與照顧者需求加入綜合評估。

每次評估痙攣時,都需要尋找相關可能惡

化的原因。這在痙攣程度在短時間內惡化,卻 沒有明顯可解釋的病因時尤其重要。在治療痙 攣時,建議同時廣泛評估以找出相關的惡化因 素並加以治療。與病人及照顧者進行病情及治 療目標的討論也很重要,以便了解是否有任何 疾病及環境因素可能會對痙攣產生不利影響。

可能造成惡化的狀況包括:(1)皮膚疾病:褥 瘡、局部皮膚感染或刺激、趾甲內生;(2)泌尿 道疾病:感染、泌尿道結石、膀胱排空不全合 併尿液滯留、尿失禁;(3)腸胃道疾病:便秘、

腹瀉;(4)腦血管疾病;再次的中風或短暫性腦 缺血發作、水腦症、脊髓空洞症;(5)全身性 疾病:全身感染、深部靜脈栓塞39;(6)關節疾 病:肩關節痛40、骨質疏鬆41;及(7)周圍動脈疾 病42 等合併症。

6. 藥物、手術及復健治療

6.1 治療目標訂定與溝通 6.1.1 基本概念

張力的產生,來自於中樞神經系統某(些) 區域的神經功能受損(neurologic dysfunction),

因此伴隨一定程度的自主運動功能喪失,治療 張力並不等於運動功能可以復原。並非只要出 現痙攣就一定需要治療,事實上,有時候痙攣 (或張力)能夠協助維持肢體某些功能運作。例 如:利用膝關節伸肌群(knee extensors)的張力 得以維持站姿。但當痙攣預期或是已經導致失 能(disabling)時,即應積極處理43

治療的過程,不應只使用單一方法,也不 是僅有單一醫師負責,而應該是有一個多專業 整合團隊(multidisciplinary team〔MDT〕) (詳見 第8章)14。團隊成員除了各專科醫師與相關專業 治療人員,還應該讓患者以及主要照顧者參與 討論治療計畫及目標,同時採用藥物與非藥物 方式並行的治療方式。

(9)

6.1.2 訂定合理、實際的PSS治療 目標

PSS病人接受治療的動機通常是為了改善 運動功能、關節攣縮、疼痛指數、身體清潔與 減輕照顧者的負擔。醫療人員事先與病人及照 顧者訂定可達成的治療目標有助於增強病人的 動機。

6.1.2.1 訂定治療目標的原則

(1) 針對每一位患者個別訂定適合的治療目標 (individual goal oriented)。

(2) 無論使用何種藥物治療,皆應合併完整性 復健治療計畫。

(3) 給予治療同時,也應一併處理會加劇張力 之身體因素,例如:便秘、感染、過於緊 繃的衣物…等等。

6.1.2.2 訂定治療目標需考慮的環 境因素

(1) 醫療機構及醫事人員之可近性

就醫的可近性,包括機構的遠近及醫療相 關執業人數及時段的多寡大大的影響了病人接 受治療的意願44。適當的區域內轉診系統將病人 轉介到具有專業治療團隊的機構是必要的45。 (2) 家庭支持

住院期間如果家人一起參與病人的復健活 動,可改善神經功能的恢復,減少到院復健的 頻次。家人的參與可以顯著改善病人的移動能 力46,減少空間的半側忽略47、住院日數及返院 率48,進而改善生活品質49

(3) 治療計畫之遵囑性

較佳的遵囑性與病人的智能狀態、認知藥 物的必要性、及良好的醫病溝通有正面相關。

可以透過加強病人對藥物必要性的認知及改善 醫病的溝通來增強病人的遵囑性50

6.1.2.3 針對PSS的治療目標,大 致有下列面向

14

(1) 減緩症狀或改善缺損:

1. 減輕疼痛、不適、僵硬;

2. 改 善 合 併 的 不 自 主 動 作 ( i n v o l u n t a r y movements);

3. 預防關節攣縮和變形(contracture and deformity)。

(2) 改善被動與主動功能(passive and active function):

1. 方便維持患側清潔;

2. 協助患肢某些動作任務(motor task);

3. 增加肢體可移動性(mobility)以及關節活 動度(range of motion);

4. 改善輔具適應性。

(3) 其他:改善外觀形象(body image)

6.1.3 可設定的治療目標

43

多專業醫療團隊與病人及家屬對於中風後 痙攣的現況設定分階段的治療目標(表5),並定 期評估。

6.1.4 達成目標的溝通與評估方式

參考上述治療目標,當與患者及團隊充分 討論後,後續評估治療是否達標及患者是否獲

表5 PSS的治療目標

嚴重失能患者:改善被動功能(passive function) 改善姿勢擺位、輔具的配合度

減少因痙攣造成的疼痛 減輕照顧者的負擔 避免永久攣縮(contracture)

輕度失能患者:增加主動功能(active function) 上肢

改善抓握與鬆手能力(grasp and release) 改善伸手與舉手過肩能力

減少動作進行時的肩膀疼痛

日常生活能力(activities of daily living, ADL) 增加獨立自理能力

減少完成日常動作所需時間 自主移動(mobility)

改善步態速度、平衡、與增加行進安全性 其他

減少過量口服抗痙攣藥物使用(減少藥物 帶來的副作用)

縮短復健所需花費的時間

(10)

得改善,可以使用“目標達成量表”(GAS)的 原則來評斷,針對個別目標給予採用五分量表 的GAS T-score來判斷治療是否達到預期目標38

6.2 藥物治療

歷年文獻和教科書中對於PSS可使用的藥 物有相當多種類,但目前依實證醫學精神檢視 符合建議證據等級的並不多。以下分為一般 治療準則中建議藥物,以及經驗使用藥物(off- label use)介紹。

6.2.1 建議藥物

6.2.1.1 肉毒桿菌素(Botulinum Toxin-A〔BoNT-A〕)

肌肉注射肉毒桿菌素治療PSS的相關證據 已相當完備51-56,早期在與其他口服抗痙攣藥 (主要是Tizanidine)比較的研究中,顯示肉毒桿 菌素比Tizanidine更安全且有效57。注射BoNT-A 以治療中風後引起的局部肢體痙攣,於2016年 美國神經學會(American Academy of Neurology) 肉毒桿菌素適應症治療指引58、2016年AHA/

ASA中風後復健與復原治療指引4、2018年英國 皇家醫師學會成年人中風痙攣治療指引14、以 及2019年加拿大心臟與腦中風協會中風後復健 治療指引12 皆獲得Level A證據等級或是強烈建 議等級(表1)。

中風後可以最早開始施打肉毒桿菌素的時 間,目前沒有統一明確建議。一般來說以中風 後6個月為切點,分為早期注射(6個月內),以 及晚期注射(滿6個月後)12。臨床試驗晚期注射 的效果卓著,治療指引皆給予Level A證據等 級;早期注射目前綜合證據等級為Level B,不 過其中在中風後3到6個月內施打,已有明確療

59, 60。其他中小型研究,更有將施打的時間提

早至中風後2到12週內61-64,平均觀察到24週,

雖在功能性分析上無統計顯著差別,但同時觀 察到早期施打並不影響患肢日後之復健及功能 恢復,而且提早施打的病人後續需要再次注射

的時間顯著延後61,且在下肢提早施打(中風後 4-8週)也對步態的改善有幫助64

實 證 上 注 射 肉 毒 桿 菌 素 無 論 上 下 肢 皆 可 以 顯 著 減 少 張 力 以 及 可 能 可 以 避 免 攣 縮 (contracture)51, 53-56, 60, 63,其他療效在不同研 究所呈現的結果並未完全一致。大致上的效 果針對上肢包含有:增加關節活動度(range of motion)51、 增 加 被 動 運 動 功 能(passive movements)以及部份上肢活動量表分數54、協 助擺位(positioning)以及穿衣65、減緩疼痛52;對 於下肢則主要是改善步態64。但須注意目前針 對上下肢注射後的效果,皆尚未證實可以“額 外”增加主動運動功能(active movements)58, 66。 綜合近期針對肉毒桿菌素療效的統合分析 (meta-analysis)結論,對於上肢,中風後施打肉 毒桿菌素可以有效改善被動功能(包括增加關節 活動度和減少阻力)、減低張力帶來的疼痛、增 加自我照護能力(衛生清潔和穿衣)、減輕照顧者 負擔,但“無法”有效增加上肢與手部的主動 運動能力67。下肢部分,除了被動的張力量表分 數進步之外,主要是可以增加步態速度,但對 整體生活品質改善的面向和效益尚不明確68

6.2.1.2 口服抗痙攣藥

Tizanidine與Baclofen是目前口服用藥中處 理廣泛性痙攣(generalized spasticity)證據最為 充份的藥物,能有效舒緩張力造成的不適。然 而,治療同時幾乎無可避免地會有疲倦、嗜 睡、肌肉更加無力的副作用,因此劑量使用上 往往受限於副作用的嚴重性。回顧文獻或是其 他治療準則中,皆認為如需使用口服抗痙攣藥 應該盡量以低劑量為原則(如:Tizanidine 2mg q6h-q8h、Baclofen 5-10mg tid),並建議患者於 出現廣泛性痙攣時使用。同時需注意這兩種藥 物主要皆由腎臟代謝,在洗腎患者應盡量避免 使用4, 69, 70

6.2.1.3 脊椎腔內Baclofen注射

(Intrathecal Baclofen〔ITB〕)

(11)

針對多點局部(multifocal)或是一整個區域 (regional)且難以緩解的下肢痙攣,可以考慮脊 椎腔內Baclofen注射,可以有效緩解患者下肢 因張力造成的疼痛不適。但也應同時注意可能 有裝置感染的副作用。早先ITB針對PSS的研究 顯示,在中風後滿3-6個月後使用ITB,可以有 效緩解張力、協助步態、以及改善生活品質32-

34。2006年美國復健學界的專家共識會議,建 議針對其他抗痙攣治療效果不佳、或是副作用 嚴重的患者,可以使用ITB治療71

6.2.1.4 神經溶解術(neurolysis)

以Phenol及Alcohol注射為主。文獻回顧 中,注射酚(phenol)或是酒精(alcohol)施行神經 溶解確實對局部痙攣有效果72。惟需注意有可 能造成去神經化變化(denervation),同時注射時 可能伴隨嚴重疼痛、局部發炎水腫等副作用72,

73

6.2.2 經驗用藥

6.2.2.1 Benzodiazepines (BZDs)

Diazepam 是BZD類藥物中對抗痙攣實證 較多的藥物,惟大多用於脊髓引起(spinal cord origin)的痙攣效果較佳。且使用到足夠治療計 量往往也伴隨嚴重嗜睡甚至呼吸抑制的副作 用,因此應小心使用。另一個藥物Clonazepam 對於夜間肌肉抽搐(spasm)較有療效,對痙攣 (spasticity)效果未定74, 75

6.2.2.2 Dantrolene

對於緩解腦性麻痺(cerebral palsy)或是外傷 後腦損傷(traumatic brain injury)的證據較多,尤 其有明顯肌陣攣(clonus)的效果不錯。然而,嗜 睡、暈眩、虛弱、甚至容易腹瀉等副作用也造 成此藥在臨床上廣泛應用不多4, 76

6.2.2.3 Clonidine

藥理作用類似Tizanidine,是作用在alpha 2

正腎上腺素受體,可以處理廣泛性痙攣,在美 國有貼片劑型,因此北美使用較多43

6.2.2.4 Cannabidiol (CBD)

中文名稱為大麻二酚。CBD近年在神經 醫學之治療應用上有不少進展。針對肢體痙 攣,目前主要是針對多發性硬化症(multiple sclerosis)相關的痙攣症狀有明顯改善,建議作 為輔助治療(add-on therapy)使用。針對PSS的治 療目前仍在臨床試驗中14

6.2.2.5 抗癲癇藥物

Gabapentin、Phenytoin.、Levetiracetam等 藥品,文獻中有建議可作為抗痙攣的輔助治 療,尤其是有合併癲癇的患者74, 75

6.2.3 肢體痙攣種類與藥物選擇的 原則

針對上述有實證醫學或是治療指引建議的 藥物,臨床上可以建議選擇如下(表6):

局部痙攣(focal spasticity):注射肉毒桿菌素;

區域性下肢痙攣(regional spasticity, lower limb):ITB、脊椎腔內Baclofen注射;

多部位或廣泛性痙攣(generalized spasticity):

ITB、口服Baclofen、Tizanidine。

6.3 手術治療

關於PSS的外科手術治療,準則有明確建 議的並不多,主要研究多為中小型病例回溯。

同時參考專家意見,建議當痙攣已造成結構性 的問題:如攣縮後肌肉或肌腱縮短、關節變 形,才施予手術治療。

常用的術式包含前脛骨肌肌腱分開術(split anterior tibial tendon)、內翻馬蹄足(equinovarus foot)的阿基里斯腱增長術(lengthening)、上肢 的肌腱轉移術(tendon transfer)…等。回溯性研 究發現,以外科手術處理之後,因肢體痙攣失 能的患者可以改善移動能力、較能穿正常的鞋 子、以及減少輔具的穿戴需要77。至於選擇性

(12)

背根神經切開術(selective dorsal rhizotomy),在 腦性麻痺患者有較明確療效,但在PSS成效以 病例報告為主78,主要文獻及治療指引中並未 給予明確建議。

建議:

1. 針對中風後上肢局部痙攣施打肉毒桿菌素治 療,可以減少張力、改善被動功能、增加關 節活動範圍,進而協助改善穿衣、維持個人 衛生、以及肢體擺位。(COR I;LOE A) 2. 針對中風後下肢局部痙攣施打肉毒桿菌素治

療,可以減少影響步態的張力,並改善步態 速度。(COR I;LOE A)

3. 若出現PSS,於中風後滿六個月施打肉毒桿 菌素,可改善肢體痙攣。(COR IIa;LOE A) 4. 若出現PSS,於中風後滿三個月而未滿六個

月時施打肉毒桿菌素,可改善肢體痙攣,且 不影響復健功能。(COR IIa;LOE B)

5. 口服抗痙攣藥物可以改善全身性張力,但同 時應注意藥物帶來的副作用,應盡量以低劑 量治療。(COR IIa;LOE A)

6. 針對其他治療方式反應不佳的嚴重痙攣,

可考慮施予脊椎腔內baclofen注射。(COR IIb;LOE A)

7. 注射酚或酒精可以改善嚴重的局部痙攣,

但同時可能造成神經破壞。(COR IIb;LOE B-NR)

8. 若痙攣已造成攣縮後肌肉或肌腱縮短、關節 變形,施予外科手術治療,可能可以改善患

者部份生活品質。(COR IIb;LOE C)

6.4 復健治療

對於PSS的復健治療,包括拉筋運動、擺 位與固定、儀器治療等等。建議若痙攣症狀顯 著(通常定義為MAS ≥ 2)或合併疼痛情形,應先 採取口服藥物或局部注射治療。而後針對關節 活動度受限、動作控制以及肌力訓練,分別採 取不同策略之保守治療(圖1)79。但若痙攣症狀 不顯著(MAS < 2)且未合併疼痛情形,建議可以 復健或其他保守治療即可。

6.4.1 拉筋運動(stretching)

拉筋運動能有效放鬆肌肉,且於肌肉處 於溫暖狀態下最為有效。建議於輕度運動或 熱敷治療後進行。伸展的型態分為彈震式伸 展(ballistic or bouncing stretching)、動態伸展 (dynamic or slow movement stretching)、靜態伸 展(static stretching),又分為主動靜態伸展與被 動靜態伸展,以及本體感覺神經肌肉促進法伸 展(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF stretching)。一般而言,以靜態伸展和本體感覺 神經肌肉促進法伸展在臨床上較為常用及有效

80

靜態伸展建議將肢體伸展至感覺緊繃或輕 微不適的程度,維持10至30秒,研究顯示拉筋 維持更長的時間對一般人並無更多好處,而對 於高齡長者而言,延長拉筋時間至30至60秒則 可能幫助更大81。PNF伸展的方式為先進行最大 表6 中風後痙攣依張力的型態分類以及治療選擇43

張力型態 局部

focal 多點局部

multifocal 區域性

regional 廣泛性# generalized

建議治療方式

肉毒桿菌素注射 神經溶解術(酚、

酒精)

肉毒桿菌素注射 神經溶解術(酚、

酒精)口服用藥

脊椎腔內Baclofen 注射肉毒桿菌素注

神經溶解術(酚、射*

酒精)*

脊椎腔內Baclofen 注射口服用藥

*:可以針對不同肌肉群配合整體治療使用。

#:廣泛性張力若有特別嚴重的局部症狀,亦可考慮局部注射肉毒桿菌素或是局部神經溶解術。

(13)

力量20%至75%之等長收縮數秒後,接著被動 輔助靜態伸展數十秒。所有的伸展技巧皆建議 重複2至4次,且若能每天操作效果最好82。雖 然目前PNF伸展在臨床上相當常用,但在過去 的研究中,僅有一篇報告顯示可改善中風後病 患下肢的肌張力及僵硬程度,且進步程度不顯 著83

6.4.2 擺位(positioning)與固定

適當的擺位可減少因上肢屈曲協同動作 (flexor synergy)及下肢伸張協同動作(extensor synergy)造成的關節攣縮。根據2016年AHA/

ASA中風後復健與復原治療指引4, 使 用 副 木雖無法改善痙攣,但臨床上常針對中風後 病患安排製作的副木,包括踝足支架(ankle foot orthosis)以及上肢末端的休息支架(resting splint),不但可加強擺位的效果,也可維持肢 體在有功能性位置84。常用的踝足支架的上半 部可製作於小腿的前側或後側,若製作於小腿 前側,對於擺位腳踝內翻的痙攣較有效;若製 作於小腿後側,則對於擺位腳踝蹠屈的痙攣效 果較好。副木的使用上需定期移除,檢視皮膚

是否產生壓瘡。連續性石膏固定效果更持久,

每1至2周拆卸重新製作,可減少痙攣肌肉興奮 性、牽張反射強度,也能將攣縮之關節逐步校 正85。動態副木(dynamic splint)在固定之餘,提 供肢體關節活動的空間,並設計以彈性材料持 續伸展痙攣的肢體86。動力肌貼(Kinesio Taping) 已在多篇研究中,被證實可顯著改善下肢痙 攣、活動功能、平衡、行走能力、步態參數以 及日常生活功能,且副作用微小87。2019年發 表的隨機分配研究指出,動力肌貼應用在亞急 性期中風病人的患側手部,對減少痙攣、改善 活動表現皆有效益88

6.4.3 治療儀器

目 前 臨 床 上 已 有 許 多 儀 器 可 用 來 治 療 PSS,通常可做為傳統復健治療的輔助,以增 進痙攣症狀的改善。

6.4.3.1 治療性超音波

治療性超音波利用深層熱以及震動效應,

可減少痙攣肌肉的黏彈性(viscoelasticity)、減少 肌梭(muscle spindle)的敏感度和alpha神經元的 圖1  PSS處置流程。若影響功能或合併疼痛,先採取口服藥物或局部注射治療。轉介復健後,分別

從活動度受限、動作控制、肌力訓練三方面採取不同治療策略79

(14)

興奮性。隨機分派試驗證實,超音波使用於中 風病人的小腿後方肌群,可顯著減少蹠屈痙攣 (plantarflexor spasticity),且在神經傳導檢查觀 察到H反射波和M波的振幅比例顯著下降89

6.4.3.2 體外震波治療

體外震波治療(extracorporeal shockwave therapy[ESWT]),被證實有以下效果:(1) 打 破肌凝蛋白(myosin)與肌動蛋白(actin)的功能性 連結,減少痙攣肌肉的內部僵硬;(2) 傳導至肌 梭的應力可減少脊髓的興奮性。而對於腳踝的 關節活動度以及步態而言,發散式(radial type) 可能比聚焦式(focused type)有更好的效果,每 週1次治療3週平均可降低MAS 1.31分(95% CI 1.05-1.56)90。另外,2020年發表的系統性分析 指出,ESWT對降低痙攣具有3-12週的持續性 療效(long term effect),且能幫助中風病人減少 疼痛、改善關節活動度以及活動功能(證據等級 A)91, 92

6.4.3.3 震動治療

震動治療可分為全身性震動(whole body vibration)及局部肌肉震動治療(focal muscle vibration)。震動訊號已證實可活化肌梭、產 生Ia纖維的訊號輸入,進而改變皮質脊髓路徑 (corticospinal tract)的興奮性、活化對應的大腦運 動皮質,抑制異常的牽張反射。系統性回顧顯 示局部肌肉震動治療可改善中風病人偏癱側的 上肢痙攣,降低MAS 0.10-0.52分93,但目前尚 未有足夠證據支持全身性震動治療的療效94

6.4.3.4 經皮神經電刺激

經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation[TENS])以電極貼片給予體 表組織電刺激,可促進內啡肽等神經傳導物質 釋放,並藉由門閥控制理論(gate control theory) 達到疼痛控制的效果。文獻回顧指出,TENS合 併運動治療與任務導向訓練,能顯著降低MAS 分數以及改善步態95。相比於短時間治療合併

25 Hz的電刺激,延長治療時間達60分鐘且使用 4 Hz的電刺激更為有效。

6.4.3.5 經顱磁刺激治療

經顱磁刺激治療(Transcranial magnetic stimulation[TMS])利用電磁效應,透過線圈 內的電流產生磁場,在腦部引發反向電荷傳 導,以刺激腦部。統合分析證據顯示,若應用 在降低痙攣,只對原發病灶位於腦幹及脊髓 的患者有效,可降低MAS 0.8分(95% CI=0.49- 1.12)96。目前經顱磁刺激治療尚未通過美國 FDA用來治療PSS的適應症,建議仍應搭配復 健治療,以達減輕肢體痙攣之較佳成效,而目 前經顱磁刺激治療的劑量及治療頻率目前仍無 一致性的結論。

6.4.3.6 神經肌肉電刺激

神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation[NMES]),提供高強度的電刺 激,促進肌肉收縮(即使沒有神經支配),可用 於延緩肌肉萎縮。當使用在主動肌(agonist),

可減少拮抗肌(antagonist)的痙攣強度97。文獻回 顧指出,NMES可促進阮修細胞(Renshaw cell) 的回歸抑制機轉(recurrent inhibition),活化Ib纖 維,同時抑制拮抗肌群、增強表皮感覺刺激。

合併適當的物理治療,可有效改善關節活動度 及減少痙攣,經研究可降低MAS 0.3分(95% CI 0.03-0.58)98

6.4.4 特殊復健治療模式

PSS的復健治療除了基本的拉筋、擺位及 姿勢訓練以外,尚有以下數種特殊復健治療模 式,亦對於痙攣的症狀控制有臨床上的幫助。

6.4.4.1 約束誘發動作治療

約 束 誘 發 動 作 治 療(constraint-induced movement therapy[CIMT])以用進廢退學說為 基礎,在治療過程中,限制健側肢體,僅以患 肢來完成重複性、結構性的密集動作治療。過

(15)

去的研究指出,CIMT可有效改善中風後肢體 痙攣,包括MAS分數、平均F-M ratio以及上肢 功能都呈現顯著進步99, 100。過去研究中亦證實 CIMT搭配動態肌貼,亦可比單純進行動態肌貼 的效果更好101。傳統CIMT每天侷限3至6小時、

每週執行5天、連續2週,但實際應用上有所困 難,故學者研發出modified CIMT:每天侷限1 小時、每週執行3天、連續10週102

6.4.4.2 對稱性動作訓練

對稱性動作訓練(bilateral movement training or bi-manual therapy)又稱鏡像治療,是利用雙 手對稱性動作,誘發患側自主動作產生,適用 於上肢偏癱,但患肢仍具有動作控制能力者。

藉由同時刺激雙側大腦皮質,健側皮質可能促 進受損皮質的活化。已證實能改善中風患者手 部功能103,但對痙攣沒有療效。

6.4.4.3 重複誘發運動治療

除了被動關節活動與伸展運動之外,強 化主動肌群的肌力,可對抗拮抗肌群的痙攣張 力,減緩痙攣造成的各種症狀。日本學界研發 重複誘發運動治療(repetitive facilitative exercise

[RFE]),又稱作川平法,乃利用伸張反射反 覆促進肢體動作,改善手部功能。隨機分派試 驗證實,相較於傳統復健策略,RFE可減少F反 應的持續出現及降低其震幅比例,且在FMA和 Action Research Arm Test (ARAT)兩種痙攣相關 功能性評估得到較佳的結果104,但兩種治療模 式皆無法降低MAS分數。

6.4.4.4 機器人輔助運動訓練

機器人輔助的下肢運動訓練(robotic assisted exercise training)包括主動及被動兩種模式。在 兩項比較性研究中顯示,主動式的訓練比使用 藥物tizanidine更能改善肢體痙攣及僵硬105。相 較於單純接受物理治療,若加上主動式機器人 訓練,不論亞急性或慢性期的中風病人,在功 能性獨立量表(Functional Independence Measure

[FIM])與生活品質量表(SF-36)的所有項目中 都表現出更大幅度的進步106。對於上肢而言,

在Gandolfi等人所進行的單盲隨機分派試驗中 證實,以機器人系統輔助進行任務導向訓練 (robotic assisted repetitive task training)合併肉毒 桿菌素注射治療,與傳統復健合併肉毒桿菌素 注射治療相比,對痙攣有相等的療效(以MAS與 FMA評估)。但接受機器人輔助訓練組可觀察 到較顯著的肌力進步107。另一項隨機分派試驗 中,機器人輔助訓練組對上肢痙攣的改善效果 在追蹤6個月後更加明顯108

6.4.4.5 虛擬實境技術復健

虛擬實境技術(virtual reality[VR])應用在 復健領域,可透過感覺回饋增強患肢的動作經 驗。病歷研究報告顯示,接受VR輔助加上傳統 復健,能有效改善下肢痙攣(MAS 3.4±0.34降低 至2±0.56)以及步態109

6.4.4.6 人機介面復健

人機介面(brain-computer interface[BCI]) 利用腦波檢測,紀錄特定腦區的活性,可於其 他治療儀器使用時,提供感覺回饋資訊以及動 作表現協助,如電刺激、機器人輔助系統等 等。根據2017年發表的系統性回顧,已有多篇 病例報告指出使用人機介面能改善PSS症狀110

6.4.4.7 冥想治療

冥想治療(mindfulness meditation)通常搭配 音樂聆聽與靜坐,專注於自身的呼吸及情緒的 起伏,穩定思緒以改善肢體痙攣的主觀感受。

Wathugala等人的臨床研究資料分析,接受為期 兩週的冥想治療(mindfulness meditation),於統 計上可顯著改善中風後手肘與手腕痙攣。且生 活品質的分析中,患者的活力、個性特質與工 作產能之評量皆顯著提升111

6.4.5 針灸治療

2015年的統合分析歸納出:針灸與電針灸

(16)

(electroacupuncture)可顯著減低中風兩年後的痙 攣症狀,對手腕、手肘及膝蓋的痙攣皆有顯著 效果112。然而,針灸療效的持久性,仍需未來 投入更多研究加以證實。

6.4.6 復健治療作為肉毒桿菌素注 射的輔助療法

雖然根據2016年AHA/ASA中風後復健與 復原治療指引4,目前只有肉毒桿菌素注射對上 下肢痙攣的治療具有COR I及Level A的證據等 級。然而,根據2016年Mills等發表的系統性回 顧,若採取電刺激、modified CIMT、物理治 療,以及石膏與動態副木使用作為肉毒桿菌素 注射之輔助治療,能夠再更加改善肢體痙攣的 MAS分數113。因此,臨床上除了藥物的使用,

醫療人員仍應合併嘗試其他治療方法,包括 NMES、震動治療、機器人訓練治療等,從多 方面改善及減緩痙攣的症狀,以期幫助病人達 到最佳之預後。

建議:

1. 針對PSS,建議進行靜態伸展和本體感覺神 經肌肉促進法伸展以改善肢體痙攣症狀及不 適。(COR I;LOE C)

2. 使用副木固定肢體雖無法改善痙攣,但臨床 上常針對中風後病患安排製作的副木,不但 可加強擺位的效果,也可維持肢體在有功能 性位置(COR I;LOE A)。其他針對痙攣的擺 位固定方式包括連續性石膏製作(COR IIb;

LOE C),彈性副木(COR IIb;LOE C),以及 動力肌貼(COR IIa;LOE A),亦為可嘗試用 來處理中風後肢體痙攣的方式。

3. 目前臨床上已有許多儀器可用來治療PSS,

可做為傳統復健治療的輔助,以增進痙攣 症狀的改善,包括治療性超音波(COR IIb;

LOE B)、體外震波治療(COR I;LOE A)、

局部肌肉震動治療(COR IIa;LOE A)、經皮 電刺激(COR IIb;LOE A)、經顱磁刺激治 療(COR IIa;LOE A)、神經肌肉電刺激治療

(COR I;LOE A)

4. PSS的復健治療除了基本的拉筋、擺位及姿 勢訓練以外,尚有特殊復健治療方式包括約 束誘發動作治療(COR IIa;LOE B)、對稱性 動作治療(COR IIb;LOE A)及重複誘發運動 治療(COR IIb;LOE C)、機器人輔助運動訓 練(COR IIa;LOE B)、虛擬實境技術(COR IIb;LOE C)、人機介面(COR IIb;LOE C)、冥想治療(COR IIb;LOE C),亦對於痙 攣的症狀控制有臨床上的幫助。

5. 針灸與電針灸可顯著減低中風後手腕、手肘 及膝部的肢體痙攣。(COR IIa;LOE A) 6. 針對肉毒桿菌素注射後的病患,若合併復健

保守治療,可再對於PSS的症狀有更進一步 的改善。(COR I;LOE A)

7. 台灣健保給付規範

肉毒桿菌素治療中風後的上下肢痙攣都在 台灣核可的適應症中,上肢痙攣可申請健保給 付,下肢痙攣原本需自費施打,但已於109年2 月1日通過健保給付。目前全民健保對於成人中 風後之手臂或下肢痙攣使用肉毒桿菌素注射的 藥品給付規定說明如下:

(1) 限20歲以上,中風發生後,經復健、輔具 或藥物治療上肢至少6個月以上,下肢至少 3個月以上痙攣,影響其日常活動(如飲食、

衛生、穿衣等)者,痙攣程度符合Modified Ashworth Scale評估2或3級,且關節活動度 (R1/R2)顯示顯著痙攣,並排除臥床、肢體 攣縮或關節固定不可逆攣縮者。

(2) 限地區醫院以上(含)神經內外科或復健科專 科醫師診斷及注射。

(3) 目前健保核淮使用含botulinum toxin type A成分的藥物有Botox (保妥適,健保碼:

KC00525299)及Dysport (儷緻,健保碼:

K000870299)兩種。每次注射Botox最高劑 量上肢限360單位,下肢限400單位。每次 注射Dysport最高劑量上肢限1000單位,下

(17)

肢限1500單位。不管是Botox或Dysport每年 最多核淮3次注射,申請時需列出每條肌肉 要注射的劑量。

(4) 需經事前審查核准後使用,申請時檢附病 歷資料、治療計畫及照片或影片。

(5) 再次申請時需提出使用效果評估結果(內容 可見衛生福利部中央健康保險署網頁,藥 品給付規定附表35)、病歷、治療紀錄及治 療計畫以供參考,並檢附前次及本次病人 之照片或影片,如病人已呈現「意識不清 合併臥床」、「手部或下肢肌肉攣縮或關 節固定不可逆者(Modified Ashworth Scale 4 分)」,該明顯不可逆攣縮肌肉與固定關節 部位得不予給付。

(6) 如因再次中風而導致臥床、手部或下肢肌 肉 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 , 則 應 停 用。

8. 跨專科領域之整合治療

P S S 的 治 療 應 該 透 過 多 專 業 整 合 團 隊 (Multidisciplinary team〔MDT〕)提供病人適

當的照護114, 115,提供的治療或服務包括伸展復

健、使用矯具、藥物治療、關節攣縮評估、心 理支持、及設立治療目標,包含多面向、跨專 科的整合團隊成員(例如:急性腦中風治療專 家、神經內外科醫師、復健科醫師、語言治療 師、矯正師、物理及職能治療師及護理人員、

高齡醫學科醫師及骨科醫師、社工人員、中 風個管師及臨床藥師等)。整合團隊的職責包

14, 116:(1)參與照護團隊會議及個案討論會;

(2)專家、病人及家屬共同合作;(3)訂定適當 的治療目標;(4)支持病人及家屬;(5)建構治 療網絡及針對整合照護團隊成員舉辦訓練教育

課程。由於PSS病人對治療效果的期待各異,

因此治療目標應隨個案有所差異,經由與病人 及家屬的討論,提供目標導向的整合治療計畫

117。尤其當病人同時患有其他共病時,以目標 為導向的治療計畫顯得更加重要。該目標應遵 循務實、可測量、有進度、且可循序完成的原 則設立(SMART principle: Specific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely),提供適當的復健 及藥物治療,擬訂追蹤療效的計劃,以提升生

活功能14, 116,追蹤期可以使用以病人為中心的

評估量表,例如GAS來衡量療效38, 118, 119

。痙攣 病人的照護流程概念如圖2。

整合團隊最重要的三大基礎工作為:(1)良 好的護理照護;(2)適當的擺位;(3)復健治療

120。團隊可以訂定處置流程,用以評估及擬訂 計畫、決定藥物及非藥物治療的介入時機,且 可以使團隊成員間的處置步調一致,成員間互 相檢視,提供完整的治療面向,而不易有所疏 漏。此外,整合團隊除了針對PSS的處置施予 藥物治療,尚有以下重點應注意120, 121

(1) 處理痙攣的加重或誘發因子 : 例如疼痛、便 秘、感染、壓瘡、衣物太緊、及錯誤躺臥 姿勢等。

(2) 正確的擺位以及身體支撐:正確擺位姿勢以 及適當的身體支撐有助於保持肌肉纖維長 度、控制肌肉張力及減少痙攣的發生,並 且避免壓瘡等併發症。

(3) 提供復健治療: 可改善跨關節肌肉張力及軟 組織柔軟度,加強癱側肌肉的力量、促進 神經功能恢復,提高照護流程的便利性,

減少照護者負擔,並加強病人對癱側肢體 的自我控制。

整合團隊成員也應該定期接受痙攣治療的 相關訓練及教育,透過跨科系整合的方式,由

圖2 PSS的目標導向處置圖

(18)

各領域專家為團隊成員提供系統性的教育訓練 課程,以提供病人完善且最新的藥物及非藥物 治療。另外,政府衛生單位的政策與法令也會 影響中風後痙攣的治療資源分配,相關學會或 醫療機構可以提供醫學實證資料予政府行政部 門或民意機構,使中風的相關治療體系及政策 更為完善122

建議:

1. PSS的治療建議以整合治療團隊的方式來進 行。(COR I;LOE C-EO)

2. 應對病人及家屬提供相關治療資訊並共同訂 定務實可行的治療目標及追蹤計劃。(COR I;LOE C-EO)

3. PSS的治療應包括相關惡化因子的處置、藥 物治療及復健治療。(COR I;LOE C-EO)

9. 病人及公共衛教

雖然痙攣並不是造成病人活動受限的主 要因素,但積極的治療痙攣可以減少其負面影 響,並增強病人的日常活動能力並提供中風照 護者較大的照顧便利性123。對腦中風病人常規 評估以早期篩檢出具PSS高風險的中風病人且 及早診斷,可以提供病人適當的預防及治療,

改善長期預後124, 125。特別是中風病人如有嚴重 無力、生活功能較差、及併有中風後疼痛或感 覺異常的情況下,醫護單位應密切追蹤。腦中 風整合團隊的醫護成員應該熟悉PSS的危險因 子及特徵,以便早期發現並給予適當的治療。

腦中風整合團隊可以透過定期的團隊會議進行 個案討論或舉辦相關訓練課程,加強團隊成員 對PSS的照護能力114, 126,另外也可以制作PSS檢 核表,以利早期篩檢並發現病人126, 127。此外,

中風病人多數需要長期照護服務,當病人準備 進入急性後期或長期照護階段時,除了啟動出 院準備服務,也可以設立交班常規,提醒長照 單位醫護人員,注意PSS的徵象,及早發現並 且轉介治療125。而已經在長照體系中的腦中風

病人可能因為受限於醫療資源取得困難,以致 於無法接受適當的復健治療,發生PSS可能導 致長期失能,嚴重影響病人本身及照護者的生

活品質128, 129;反之,如能早期篩檢及診斷痙攣

病人,施予適當的復健治療以及肉毒桿菌素注 射治療可以改善肢體痙攣並增加關節活動度,

進而減輕照顧者的負擔及整體社會成本130, 131。 此外,由於PSS中風病人的復健照護需要長期 進行,而主要的床邊照護與被動伸展運動是由 病人的照顧者執行,因此整合照護團隊的醫療 成員除提供治療處置外,也可以透過出院衛 教、單張衛教單、海報或社群軟體或線上互動 課程等多元方式,以腦中風相關族群可理解的 語言,配合當地的醫療水平,提供照護過程的

相關建議122, 132,包含痙攣的認識介紹、發生痙

攣的危險因子、復健治療與藥物治療的相關資 訊及建議、及簡易的處置方法,例如擺位、伸 展運動、及輔具的穿戴等,來減輕照顧者的負 擔並提高照護的品質133

建議:

1. 腦中風病人及家屬應該得到PSS的相關治療 訊息,並由整合治療團隊與病人及家屬共同 設定治療目標。(COR I;LOE C-EO)

2. 腦中風整合照護團隊應透過多元的教育方 式,提供病人及照護者有關PSS的相關訊息 及治療建議。(COR I;LOE C-EO)

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