高雄市政府社會局老人修繕住屋補助申請表

申請人 年 月 日 戶籍地址

改善地址

(合法建築物為 限)

主要聯絡人

或代填人 聯絡電話

□身心障礙者生活補助老人 預備改善項

目 應備文件

（自我檢 查）

申請人 確認簽章：

申請人聲明已閱讀並了解申請表各節內容，同時證明在申請表內所填各項資料均與事實無誤，如為 代填，代填人也已將表內事項詳告申請人，並獲申請人委託代為辦理。

代填人姓名： 與申請者關係：

聯絡電話： 簽名或蓋章： .

※本表請(以郵戳為憑)掛號寄至 高雄市苓雅區四維三路2號9樓

(社會局老人福利科收)，依補助核定函規定核銷期限檢附核銷資料辦理請款事宜。

如有疑問請洽：高雄市政府社會局 老人福利科 ：07-3368333-2464。

□5.租賃相關契約書（簽約年限至少至本年12月31日以後。建物所有權者為申請人或 申請人之家人、親戚者，免附）

填表日期：

□4.屋主改善同意書（建物所有權者為申請人，免附）

切 結 書

＊本人同意如有下列情形之一，則停止申請手續或由高雄市政府社會局追回該項經費：

（一）未獲核准前即進行整修、裝配及購置者。

（二）於申請而尚未核准期間申請人死亡、戶籍遷出本市或進住老人福利機構者。

（三）改善設施設備未真正用於照顧申請人者。

（四）以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者（涉及刑責者移送司法機關辦理）。

與申請人關係

□低收入戶老人

□8.代填人身分證正反影本

□中低收入戶老人

□7.各項目之施工前照片正本

□房屋漏水處理 □牆壁整修 □給水、排水系統 □門窗修繕 □其他

□3.建物所有權狀、建物登記謄本或近一次房屋稅繳款書

□6.改善估價單正本　　張

□1.申請表正本(並已請詳閱本補助要點)

□2.申請人身分證正反面影本或戶口名簿影本

高雄市政府社會局老人修繕住屋補助申請表

□中低收入老人生活津貼1.5或2.5倍 福利

身分別

　 區　　里 路（街） 段　 巷　　弄　　號　樓之 　 區　　里 路（街） 段　 巷　　弄　　號　樓之

身分證字號 出生日期

（應詳載改善項目、規格描述、數量、單位、單價、金額、修繕位置等相關資訊，且

應加蓋該廠商之統一編號專用章與負責人私章）