附件一
填表日期： 年 月 日
桃園市高級中等以下學校教育人員研究著作 送審申請及核定表
桃園市 國民 學 校長 (職章)
姓 名 性
別 出生
服 務 學 校
職 稱 學歷
送審著作
名稱 出版年月
出版社
其他已出 版之著作
出版年月 出版社
送 審 著 作 內 容 摘 要
審 查 結 果
審 查 分 數
著
作
分
數
附件二
桃園市 高級中等以下學校 教育人員研究著作評審表
送審著作 名稱
送審著作 內容摘要
其他已出 版之著作
審查分數
(審查委員)
著作分數
(承辦學校)
綜合評語
核審簽章
年 月 日
附件三
切 結 書
本人係桃園市 高級中等以下學校教育人員，今 參加研究著作送審，願遵照研究著作給分審查要點之相關規 定，如經發現係抄襲或重複送審，願意放棄審查並接受行政 處分，本人絕無異議。
此 致 桃園市政府
立切結人： (簽章) 身分證字號：
住址：
中 華 民 國 年 月 日
附件四
填表日期： 年 月 日
桃園市高級中等以下學校教育人員研究著作送審查小組逕予核分表
桃園市 國民 學
姓名 性別 出生年月日 年 月 日
服務
學校 職稱 學歷
聯絡 電話 行動
電話 送件
著作數 編號 名 稱
作 者 依 據 申請人自填
分數及核章 人事審核
分數及核章 審查委員審核 分數及核章 篇 名
/頁碼1 第 五 點
第____款
第 五 點 第____款
第 五 點 第____款
第 五 點 第____款
第 五 點 第____款
第 五 點 第____款
第 五 點 第____款
第 五 點 第____款
第 五 點 第____款
第 五 點 第____款
著 作 分 數 總 分
切 結 書
本人今參加桃園市研究著作審查，願遵照研究著作給分審查要點之相關規定， 如經發現重複送府逕予核分，除不予計分外，願接受行 政處分，並自負法律責任，本人絕無異議。
申 請 人： （簽章）
日 期： 年 月 日
申請人簽章 人事核章 校長核章 審查小組核章
備註：
1 本表係依本市審查要點第五點辦理，不敷使用請自行影印。
2.送件著作請繳交正本及相關佐證文件，並依序排列及標明編號，以利審查。
3.「名稱」欄請填教育有關著作名稱，如期刊名稱或研討會名稱等。
4.由數人合著之作品，「作者欄」請加註其他作者姓名。
