附錄八 第一階段篩選結果成績複查申請表
申請考生請填寫本表直接傳真至本委員會 104學年度四技二專甄選入學招生
表A19 第一階段篩選結果成績複查申請表
收件編號:統 測 准 考 證 號
考 生
姓 名
(正楷書寫,請勿潦草)
聯 絡 電 話 ( )
傳 真 號 碼 ( )
身 分 證 統 一 編
號
就 讀
學 校
行 動 電 話
甄選入學報名群(類)別 校系科(組)、學程代碼 校系科(組)、學程名稱
複查原因(請詳述) 複查結果及處理(考生請勿書寫此欄)
考生簽名:__________
(1)本申請表資料考生應正楷親自詳細填寫正確,不可潦草。
(2)104學年度四技二專聯合甄選委員會 本委員會傳真:(02)2773-5633
本委員會電話:(02)2772-5333 分機 213、214、215
(3) 請傳真至本委員會,複查期限:104 年 6 月 2 日(星期二)12:00 前(須以電 話向本委員會確認已收到傳真),逾期不予受理。複查結果由本委員會以電 話或書面方式回覆。
注意事項
104 學年度四技二專甄選入學招生簡章130