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偏遠及特殊地區教師證書換發審查申請檢核表

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Academic year: 2022

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(1)

8

教育部承辦單位受理申請日期:________________

偏遠及特殊地區教師證書換發審查申請檢核表

申請學校: 送件日期:

項次 檢核內容 檢核 覆核

1 造具申請人名冊 1 式 3 份【需與電子檔相符】,黏貼最近 1 年

內正面半身彩色 1 吋相片 3 張,1 份浮貼、2 份實貼

□ □

2 偏遠及特殊地區換發一般證書申請表

□ □

3 身分證正反面影本

□ □

4 大學以上學歷畢業證書影本

□ □

5 偏遠及特殊地區教師證書影本(應檢附自發證日期算起滿 5 年

之教師證書)

□ □

6 服務證明書(另須提供學校為偏遠或特殊地區之證明文件)

□ □

檢核 單位 核章

服務學校 直轄市政府教育

局及縣 (市) 政 府承辦人

承辦人 校長

聯絡電話:________________

教育部 委託承 辦單位 審查 結果

□通過(製發教師證書)

□未通過,原因為:

電話聯絡紀錄:

通知人員: 通知時間:

補件時間:

審查人員核章

備註 1. 檢核單位,請確實依相關規定檢核後於檢核項目打「ˇ」,如有不實,自負法律責任。

2. 承辦單位僅受理完成檢核之申請案件,檢核項目勾選如有缺漏,即視為未通過,以退件處 理。

3. 灰底部分送件單位請勿填寫。

附件六

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