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教育部承辦單位受理申請日期:________________
偏遠及特殊地區教師證書換發審查申請檢核表
申請學校: 送件日期:
項次 檢核內容 檢核 覆核
1 造具申請人名冊 1 式 3 份【需與電子檔相符】,黏貼最近 1 年
內正面半身彩色 1 吋相片 3 張,1 份浮貼、2 份實貼
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2 偏遠及特殊地區換發一般證書申請表
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3 身分證正反面影本
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4 大學以上學歷畢業證書影本
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5 偏遠及特殊地區教師證書影本(應檢附自發證日期算起滿 5 年
之教師證書)
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6 服務證明書(另須提供學校為偏遠或特殊地區之證明文件)
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檢核 單位 核章
服務學校 直轄市政府教育
局及縣 (市) 政 府承辦人
承辦人 校長
聯絡電話:________________
教育部 委託承 辦單位 審查 結果
□通過(製發教師證書)
□未通過,原因為:
電話聯絡紀錄:
通知人員: 通知時間:
補件時間:
審查人員核章
備註 1. 檢核單位,請確實依相關規定檢核後於檢核項目打「ˇ」,如有不實,自負法律責任。
2. 承辦單位僅受理完成檢核之申請案件,檢核項目勾選如有缺漏,即視為未通過,以退件處 理。
3. 灰底部分送件單位請勿填寫。
附件六