國立桃園農工 103 學年度特色招生職業類科甄選入學報名表
甄選科組 志願
第一志願 國中教育會考
准考證號碼
第二志願 甄選證號碼
學校填寫，考生勿填
姓 名 性 別
□
男□
女黏貼二吋 半身脫帽 照片一張 (背面須註明姓名) 身分證字號 出生年月日 年 月 日
肆/畢業學校
縣/市 國中 畢業學校電話 ( )
□應屆畢業生：三年 班 □畢業生 □同等學力
收費標準
□ 低收入戶子女
(檢附「低收入戶證明文件影印本」及「戶 口名簿影印本」)
□ 直系血親尊親屬支領失業給付
(檢附「失業【再】認定、失業給付申請書 暨給付收據」或「再認定收執聯」及「戶 口名簿影印本」)
□ 中低收入戶
(檢附「中低收入戶證明文件影印本」及「戶 口名簿影印本」)
身分證正面影印本黏貼處
(請實貼)
身分證字號、出生年月日請影印清楚 註：無身分證者，亦可用健保 IC 卡或戶口名
簿影印本代替
監護人簽名 關係
住家電話 行動電話
通訊地址
□□□
(請寫郵遞區號)
註:
1. 本人已閱讀簡章內容，並同意遵守測驗簡章內之各項規定。
2. 本人向各招生單位報名時，即同意該主辦單位使用本人資料。
3. 檢附國中教育會考成績單正本。
考生簽名 (考生須親自簽名)
