財團法人大成文教基金會 獎學金申請書
組別 □高中組 □國中組 □國小組 學年度畢業班
申 請 人 基 本 資 料
學校名稱 校內評選過程說明
學生姓名
年級
家長姓名
通訊處
連絡電話 附送
文件
1. 在學證明書或學生證影印本(含最新學期註冊章) 2. 入學至畢業前一學期成績證明書及日常生活表現
紀錄表各一份(正本) 成績
紀錄
分 數
名 次 日常生活
表現紀錄
嘉獎 次數
小功 次數
大功 次數
小過 次數
大過 次數
曠課 節數 學校
評選結果
通 過 □ 未通過 □ 學校
審查 評 語
申請學生簽名:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 申請日期: 年 月 日 審查者簽章: 校長簽章: