B 型流感相關之可逆性胼胝體病變：案例報告
黃 正 皓
國軍高雄總醫院 內科部
摘 要
流感病毒為一種RNA病毒，易傳播且感染力強，藉由飛沫傳染，但是往往以呼吸道症 狀為主 ，較少造成神經學上的改變 ，也很少看到腦部影像學的變化 ，目前於日本所報告的案 例較多流感與可逆性腦病變的個案 ，但是也大多都是A型流感，其中也都以幼童為主。在此 報告一個20歲軍人個案，也同樣得到流感後發生神經學症狀，而且影像學上也發現類似的 胼胝體可逆性腦病變病灶 ，在間隔1週的兩次腦部核磁共振可明顯觀察到變化。特別的是此 個案為B型流感患者，而且年齡較大，因此我們不能以為只有A型流感才會造成，更不能以 為成人就不會發生 。於醫療上的貢獻為其大多可自行恢復 ，因而減少非必要之侵入性檢查或 治療 。
關鍵詞：B 型流感 (Influenza B)
可逆性腦病變(Reversible encephalopathy) 中樞神經感染(CNS infection)
胼胝體(Corpus callosum)
前 言
流感往往常造成呼吸道症狀 ，但是較少造 成神經學上的改變 。尤其流感的病人在腦部核 磁共振檢查中產生胼胝體可逆性的病變 ，在日 本有發現的零星個案 ，但多數都是幼童 ，相對 的在成人發生此症狀的個案目前仍不多 。在發 現胼胝體可逆性的病變後 ，通常在短期內會自 動恢復 ，有較好的預後 。也可以藉此減少一些 非必要之侵入性檢查或治療 。
病 史
一位20歲男性，家住台灣南部高雄地區，
為現役軍人 ，否認有任何系統性疾病病史 ，也
無抽菸喝酒習慣 ，近期無特別旅遊史 ，也無前 往人多之公共場所或醫療院所 ，家中也無發燒 病人 ，但部隊中有幾位具有感冒症狀但尚未就 醫 的 同 袍 。 病 人 於2012年3月24日(發 病 第1 天)晚間開始出現寒顫及發燒的現象，同時也有 咳嗽 、少痰 、喉嚨痛 、流鼻水以及肌肉痠痛等 感冒症狀 ，當時先前往高雄輔英醫院就醫 ，當 時初步診斷為一般急性上呼吸道感染 ，便取藥 回家休養觀察 。
但 回 家 後 至2012年3月26日(發病第3天) 之間仍高燒不斷 ，而且開始產生意識改變以及 全身無力等現象 ，因此於當日至本院國軍高雄 總醫院急診室就醫 。
聯絡人：黃正皓 通訊處：高雄市苓雅區中正一路2 號 國軍高雄總醫院內科部
診察資料
於急診室時體溫38.5度C，脈搏每分鐘102 下，呼吸次數每分鐘20下，血壓116/74 mmHg，
理學檢查發現皮膚乾燥無紅疹 ，喉嚨些微紅腫 ， 鼻黏膜腫脹 ，心跳快速但規律無特別心雜音 ， 肺部聽診也無特別異常 ，腹部無疼痛且腸音正 常 ，意識狀態較為嗜睡 ，昏迷指數E3M5V3，
瞳 孔 光 反 射 正 常 ， 四 肢 肌 力 皆3-4分， 左 側 Babinski sign呈陽性反應，判斷力、定向力、
記憶力 、注意力 、算數能力皆下降 ，實驗數 據 如 下：WBC (白血球)：8900/mm3，Hgb (血 色 素)：13.0 g/dl ，Platelet (血 小 板)：259000/
mm3，Neutrophil (嗜 中 性 白 血 球)/Lymphocyte (淋巴球)：93.6/2.6，Bun (尿素氮)：16 mg/dl，
Cr (肌 酐 酸)：1.0mg/dl ，Na+ (鈉 離 子)：138.5 mmol/L ，K+(鉀 離 子)：3.9 mmol/L ，AST (血 清麩胺酸苯醋酸轉氨基脢)：128 U/L，ALT (血 清 麩 胺 酸 丙 酮 酸 轉 氨 基 脢)：61 U/L ，Blood- ammonia (血 中 氨)：27 ug/dl ，CRP (C-反 應 蛋 白)：2.3 mg/dl ，Amylase (血清澱粉酵素)：63 U/L，Lipase (解脂酵素)：11 U/L，氣體分析結 果：pH (酸 鹼 值)：7.458，PCO2 (二 氧 化 碳 濃 度)：36.9，HCO3-(血漿碳酸氫鹽)：26.6 mmol/
L ，胸部X光片無明顯浸潤，腦部電腦斷層無 明顯出血或病灶 ，但流行性感冒快速篩檢B型 流感呈陽性反應 ，故懷疑流感重症收至內科加 護中心治療 。於2012年03月27日通報疾病管 制署並採檢送驗 ，於2012年03月28日real-time PCR (即時聚合脢連鎖反應)檢驗為B型流感陽 性 ，於2012年04月02日病原分離檢驗結果同 樣確定為B型流感陽性。
入 院 後 由 於 發 現B型流感以及懷疑腦膜 炎 ，我們使用抗病毒藥物Tamiflu口服75毫克 每 天 早 晚2次 以 及ceftriaxone靜 脈 注 射2.0公 克每天早晚2次，皆持續從入院之2012年3月 26日 至2012年03月31日。 且 立 即 安 排 脊 椎 穿 刺 檢 查： 初 始 脊 髓 腔 壓 力17.5 mmH2O ，終 了 脊 髓 腔 壓 力17 mmH2O ， 腦 脊 髓 液 分 析 中 白 血 球12顆/ul ， 其 中 內 含neutrophil 8顆 以 及 lymphocyte 4顆，紅血球300顆/ul，LDH (Lactic
dehydrogenase ，乳酸脫氫酵素)：16 u/L ，Total protein (總 蛋 白 質)：15.7mg/dl ，Glucose (葡 萄 糖)：60 mg/dl ， 相 較 血 中 數 據LDH (Lactic dehydrogenase，乳酸脫氫酵素)：178u/L，Total protein (總蛋白質)：6000mg/dl ，Glucose (葡萄 糖)：90 mg/dl。另外腦脊髓液我們也檢查流行 性嗜血桿菌 、奈瑟氏腦膜炎雙球菌 、肺炎鏈球 菌 、隱球菌等抗原皆呈陰性 。而血清學之A肝 及C肝抗體、B肝抗原、EBV病毒，巨細胞病 毒 ，皰疹病毒等抗體也是都呈陰性 。
接 著2012年03月27日(發 病 第4天)持 續 於加護病房內治療 ，發燒情況持續 ，但有減緩 的趨勢 ，而昏迷指數稍微改善至E3M6V4。到 了2012年03月29日(發 病 第6天)已 經 沒 有 發 燒了 ，昏迷指數也完全恢復為E4V5M6，而四 肢肌力皆恢復為5分，兩腳Babinski sign也都呈 陰性反應 ，唯獨算數能力尚為遲緩 。而我們於 2012年03月30日(發病第7天)安排了第一次的 腦部核磁共振檢查 ，發現了胼胝體中心splenum 部位有邊緣規則圓形的病灶產生 ，於T2phase (如圖A&B)，T2-FLAIRphase (如圖C)以及DWI phase (如圖D)中為較高密度的顯影，而ADC phase (如圖E)中為較低密度的顯影。
由於生命徵象穩定且臨床症狀完全恢復 ， 且陸續追蹤之血球數量 、腎功能 、電解質等等 都無異常 ，而肝功能也趨於正常值 。於是病人 於2012年04月03日(發病第11天)轉至普通病 房 ， 且 於2012年04月06日(發病第14天)安排 第二次腦部核磁共振檢查 ，此時發現原先第一 次的病灶已經完全消失(如圖F&G&H)。之後病 人 於2012年04月09日(發病第17天)順利康復 出院 。
討 論
流 感 病 毒 為 一 種RNA病毒，易傳播且感 染力強 ，可輕易藉由飛沫傳染 。主要分為A、
B、C三型，其中又以A型病毒較易變異，當出 現新的病毒亞型 ，將可能造成大流行 。而B型 病毒則常常只產生較輕微的變異 ，至於C型病 毒則很少在人類造成疾病 。一般成人在症狀前 1天到病發後7天均有傳染性，症狀往往以呼吸
道為主 ，但是比較少造成重症合併神經學上的 改變 。
然 而 流 感 造 成 中 樞 神 經 影 響 的 個 案 數 量 應 該 超 出 我 們 所 預 期 的 ， 但 是 預 後 往 往 不 會 太 差1。 流 感 相 關 性 腦 炎/腦 病 變(Influenza
encephalitis/encephalopathy ，IAEE)個 案 中 以 幼 童最多2。其可能會合併的神經學症狀 ，以痙攣 為最常見 ，另外肢體無力 、口齒不清等等症狀 也有可能3。其中6成病人腦部影像學檢查有變 化 ，而有發現變化的平均年齡約5歲，無發現 圖A：第 7 天 T2 phase。 圖B：第 7 天 T2-Sagital phase。 圖C：第 7 天 T2-FLAIR phase。
圖D：第 7 天 DWI phase。 圖E：第 7 天 ADC phase。
圖F：第 14 天 T2-FLAIR phase。 圖G：第 14 天 DWI phase。 圖H：第 14 天 ADC phase。
變化的平均年齡約22歲，因此影像學發現也以 幼童為主 。而兩者神經學症狀大約都是感染後 3-4天後發生，1周後復原或症狀持續者各占4 成多 ，死亡率約1成。發生後有一定機會轉變 成急性壞死性腦病病變 ，且預後很差4,5。
平常流感引起中樞神經症狀時 ，腦脊髓液 分析通常正常 ，但是本案例的腦脊髓液分析中 白 血 球12顆/ul ，高於正常範圍的5顆/ul ，在 一些台灣類似個案中也可見到腦脊髓液細胞異 常增多現象 ，可推斷為腦脊髓腔中正處於急性 且較嚴重的發炎階段所引起3。但其他生化檢查 如Glucose (葡萄糖)及Total protein (總蛋白質) 等 ，也都同本個案位於正常範圍內 。
流感造成腦部的病變還包含了Reye氏症候 群(腦部電腦斷層可能廣泛性腫脹而無特別病 灶 ，腦脊隨液檢查正常)，Guillain-Barre氏症候 群 ，急性壞死性腦病病變(腦部電腦斷層可能 發現兩側多發性的病灶合併水腫)等預後差的疾 病 ，所以判斷流感併發之腦病變是否為良好預 後變得十分有價值性4,5。也因為流感造成相關 腦病變通常預後不好 ，所以在這些個案中我們 發現有些人在神經症狀2-5天之後執行腦部核磁 共振檢查於胼胝體中心中有病灶產生 。我們可 推 斷 為 胼 胝 體splenium部 位(SCC, Splenium of Corpus Callosum)可逆性的病變，此變化在全球 已是有發現許多造成的原因 ，例如輪狀病毒 、 大腸桿菌 、腮腺炎 、腺病毒 、沙門氏菌 、抗癲 癇藥物等等6,7。並且需要和淋巴癌 、水腦症 、 多發性硬化症 、Marchiafava-Bignami氏病、瀰 漫性髓鞘損傷等等做鑑別診斷8。
在A型流感中，胼胝體splenium部位(SCC, Splenium of Corpus Callosum)可逆性的病變在腦 部核磁共振(MRI)中病灶在DWI可見，圓形且 邊界清楚之高信號 ，平均直徑為14.94±1.87毫 米 ，而在ADC中反而表現偏低的訊號；FLAIR 和T2中則在只有稍高信號。但其神經學症狀會 在發病數週後自行緩解 ，而且這些人8-10天後 重新執行腦部核磁共振檢查後可發先原先胼胝 體之病灶也隨之消失9。因此在流行性感冒確診 的病人如果出現神經學症狀時 ，不妨執行腦部 核磁共振檢查 。如果在SCC中發現可預期性的
可逆性病變 ，為一個重要但非特異性的發現 ， 可能是由於胼胝體的水腫或發炎反應 。這可表 示腦炎或腦病變的臨床非惡性且良好預後的指 標 ，為臨床上溫和的表現形式7,10,11。另外也有 研究探討ADC訊號減低可能為髓鞘內水腫及發 炎 ，且應該和發炎cytokine例如IL-6有關8。且 核 磁 共 振 中DWI (diffusion-weighted imaging)可 感受到水的移動 ，比T1&T2& T2-FLAIR都更容 易發現腦部發炎現象12。
治療方面為症狀治療以及降腦壓為主 ，另 外抗病毒藥物或增強免疫藥物目前還沒有證實 有減少中樞神經症狀的療效3,4。而有個案利用 methylprednisolone類固醇共3天，每天使用1公 克 ，之後症狀短時間內就改善 。也有個案治療 中不使用類固醇 ，依然快速於3-5天後症狀恢復
10,11。所以目前治療方面還是先以Tamiflu針對
流感 ，而腦病變部份則尚未定論 ，不過就趨勢 看起來 ，如一旦發現胼胝體可逆性的病變 ，不 需特別治療也會在短期內自動恢復 ，也因此可 以減少一些非必要之侵入性檢查或治療 ，也可 減少醫療資源的支出及病患之負擔 。
目前多數案例皆為A型流感，且個案幾乎 都 是 幼 童2,13,14。 另 外 有 一 位11歲日本男孩，
為B型流感且有相同表現之患者，且影像學上 之發現與本個案有許多相似之處 。藉由本個案 了解 ，雖然為B型流感又為成人的個案相對較 少2，但是還是有可能藉由腦部核磁共振發現代 表良好預後的胼胝體可逆性的病變 ，成為協助 後續醫療決策的良好工具 。
致 謝
國軍高雄總醫院感染科班仁知主任 、高雄 長庚醫院神經內科吳怡珊醫師
參考文獻
1. Huang YC, Lin TY, Wu SL, et al. Influenza A-associated central nervous system dysfunction in children presenting as transient visual hallucination. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:
366-8.
2. Lin CH, Huang YC, Chiu CH, et al. Neurologic manifesta- tions in children with influenza B virus infection. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 1081-3.
3. Huang YC, Li WC, Tsao KC, et al. Influenza-associated central nervous system dysfunction in Taiwanese children:
clinical characteristics and outcomes with and without administration of oseltamivir. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:
647-8.
4. Studahl M. Influenza virus and CNS manifestations. J Clin Virol 2003; 28: 225-32.
5. Sugaya N. Influenza-associated encephalopathy in Japan:
pathogenesis and treatment. Pediatr Int 2000; 42: 215-8.
6. Bulakbasi N, Kocaoglu M, Tayfun C, et al. Transient splenial lesion of the corpus callosum in clinically mild influenza- associated encephalitis/encephalopathy. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 1983-6.
7. Takanashi J, Barkovich AJ, Yamaguchi K, et al. Influenza- Associated Encephalitis/Encephalopathy with a Reversible Lesion in the Splenium ofthe Corpus Callosum: A Case Report and Literature Review. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 798-802.
8. Friese SA, Bitzer M, Freudenstein D, et al. Classification of acquired lesions of the corpus callosum with MRI.
Neuroradiology 2000; 42: 795-802.
9. Tada H, Takanashi J, Barkovich AJ, et al. Clinically mild encephalitis/ encephalopathy with a reversible splenial lesion. Neurology. 2004; 63: 1854-8.
10. Ito S, Shima S, Ueda A, et al. Transient Splenial Lesion of the Corpus Callosum in H1N1 Influenza Virus-Associated Encephalitis/Encephalopathy. Intern Med 2011; 50: 915-8.
11. Kimura E, Okamoto S, Uchida Y, et al. A reversible lesion of the corpus callosum splenium with adult influenza- associated encephalitis/encephalopathy: a case report. J Med Case Rep 2008; 2: 220.
12. Tokunaga Y, Kira R, Takemoto M, et al. Diagnostic useful- ness of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in influenza-associated acute encephalopathy or encephalitis.
Brain Dev 2000; 22: 451-3.
13. Yoshikawa H, Yamazaki S, Watanabe T, et al. Study of Influenza-Associated Encephalitis/ Encephalopathy in Children During the 1997 to 2001 Influenza Seasons. J Child Neurol 2001; 16: 885-90.
14. Steininger C, Popow-Kraupp T, Laferl H, et al. Acute encephalopathy associated with influenza A virus infection.
Clin Infect Dis 2003; 36: 567-74.
Influenza B-associated Reversible Lesion in the Splenium of the Corpus Callosum: A Case Report
Zheng-Hao Huang
Department of Internal Medicine, Kaohsiung Armed Forces General Hospital, Taiwan
Influenza is a kind of RNA virus. It often leads symptoms of upper airway, but there are less neurological problems. The images finding of brain lesion are also rare. These rare cases are reported from Japan mostly.
We can review more cases of influenza related brain reversible lesion, and the most of them are influenza A. The members of cases are almost young children. There is a case as a soldier, who was 20 years old, suffered from influenza infection with neurological symptoms. The brain image as MRI revealed reversible lesion in the splenium of the corpus callosum, and lesion got recovered by itself about 1 week later. This case is special due to he is case of influenza B with older age from children. Therefore we must consider not only influenza A can lead brain reversible lesion, and adult can also causes the same problem. The symptoms often got improved without specific treatment, and then we can reduced invasive procedures or studies as possible. (J Intern Med Taiwan 2013; 24: 41-45)
