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高雄市政府社會局委託辦理高雄市○○中心 就醫回條(範例)

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高雄市政府社會局委託辦理高雄市○○中心 就醫回條(範例)

一、個案基本資料:(請家長或托嬰中心填寫)

姓名: 出生日期:  年  月  

身分證字號: 班級:

家長姓名: 聯絡電話:

發病日(出現發燒、紅疹、口腔潰瘍或水泡等症狀的第一天):   月  日 二、醫師檢查結果:

 上呼吸道感染 □發燒 □咳嗽 □喉嚨紅腫 □呼吸急促 □流鼻涕

 腸病毒 □疑似 □確診 水痘 □疑似 □確診

 病毒性腸胃炎 □疑似 □確診 感冒性腸胃炎 □疑似 □確診

 結膜炎 □疑似 □確診 流感(A;B) □疑似 □確診

 登革熱 □疑似 □確診 玫瑰疹 □疑似 □確診

 其他 三、醫師建議:

  ○法定傳染病高傳染力,需在家自主管理 7 天,若情況未改善,請速至大醫院。

  ○目前具傳染力,建議在家自主管理至病症解除,並持續門診追蹤。

  ○可正常上學,但仍建議托嬰中心採取防疫措施。

(戴口罩、分區照顧、單獨空間照顧)   ○其他:

就診日期:  年  月  日 院所名稱:       

醫師簽章:        

參考文獻

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