高雄市政府社會局委託辦理高雄市○○中心 就醫回條(範例)
一、個案基本資料:(請家長或托嬰中心填寫)
姓名: 出生日期: 年 月
日
身分證字號: 班級:
家長姓名: 聯絡電話:
發病日(出現發燒、紅疹、口腔潰瘍或水泡等症狀的第一天): 月 日 二、醫師檢查結果:
上呼吸道感染 □發燒 □咳嗽 □喉嚨紅腫 □呼吸急促 □流鼻涕
腸病毒 □疑似 □確診 水痘 □疑似 □確診
病毒性腸胃炎 □疑似 □確診 感冒性腸胃炎 □疑似 □確診
結膜炎 □疑似 □確診 流感(A;B) □疑似 □確診
登革熱 □疑似 □確診 玫瑰疹 □疑似 □確診
其他 三、醫師建議:
○法定傳染病高傳染力,需在家自主管理 7 天,若情況未改善,請速至大醫院。
○目前具傳染力,建議在家自主管理至病症解除,並持續門診追蹤。
○可正常上學,但仍建議托嬰中心採取防疫措施。
(戴口罩、分區照顧、單獨空間照顧) ○其他:
就診日期: 年 月 日 院所名稱:
醫師簽章: