高雄市失能身心障礙者使用居家照顧補助申請書
102.4.18
申請服務種類:□居家服務 □居家護理 □居家復健 □送餐服務
※申請居家護理、居家復健、送餐服務須領有身心障礙證明
一、申請人基本資料(身障者)
申請日期: 年 月 日
二、聯絡人基本資料
申請單位:
◎ 本申請表請詳細填寫後,郵寄或傳真至高雄市政府社會局身心障礙福利科
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姓 名 性別 □男 □女 身分證字號
出生年月日 民國 年 月 日 足齡 歲 聯絡電話 通訊地址 高雄市 區 里 鄰 路(街) 段 巷
弄 號 樓
戶籍地址 高雄市 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓
是否為原住民 □1.否 □ 2.是 族別:
身份別 □1.一般戶 □2.家庭總收入平均為最低生活費標準 1.5-2.5 倍以下者
□3.中低收入戶 □4.低收入戶 身心障礙手冊/證明 身心障礙手冊:□有 □無
身心障礙證明:□有 □無 是否住在機構內 □1.否
□2.是→(是否接受公費補助:□是 □否) 是否看護幫忙照顧 □1.否
□2.是→(□本籍 □外籍)
姓 名 身分證字號
聯絡電話 申請人關係或身分
通訊地址 高雄市 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓
(地址:802 高雄市苓雅區四維三路 2 號 10 樓 傳真:07-330-8444 電話:07-337-3387)
高雄市失能身心障礙者使用居家照顧申請須知
一、 居家服務
(一) 須設籍高雄市並領有身心障礙手冊或身心障礙證明者。
(二) 須經評估日常生活功能達失能或有照顧需求者。
(三) 未接受機構收容安置、未聘僱看護(傭)、未請領政府其他照顧費用(例:照顧者津貼、日間照顧或住宿式 照顧費用補助)補助者。
(四) 失智症患者請檢附經公辦公營之公立醫院或經衛生署評鑑合格之區域級以上醫院,精神科醫院診斷為 失智症,並載明CDR(Clinical Dementia Rating)評估結果分數為一分以上之證明文件。
二、 居家護理
(一) 須設籍高雄市並領有身心障礙證明者。
(二) 須經評估日常生活功能達失能或有照顧需求者。
(三) 經使用全民健康保險 2 次給付後,經本局委託評估單位評估仍有居家護理需求者。
三、 居家復健
(一) 須設籍高雄市並領有身心障礙證明者。
(二) 須經評估日常生活功能達失能或有照顧需求者。
(三) 經復健科醫生診察有復健需求,且經本局委託評估單位評估確有居家復健需求者。(須附醫師診斷證 明)
四、 送餐服務
(一) 須設籍高雄市並領有身心障礙證明者。
(二) 須經評估日常生活功能達失能或有照顧需求者。
(三) 經本局委託評估單位評估確有送餐服務需求者。
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