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荷爾蒙抗性攝護腺癌的治療考量-如何選擇下一線治療?
(編號 MPC-004)
臺大醫院泌尿部 呂育全/蒲永孝醫師 編寫 2017 年版
案例介紹:
王老先生兩年前被診斷有攝護腺癌(前列腺癌)併骨頭轉移,醫師於診斷後,開始給予荷爾 蒙治療,攝護腺癌指數(PSA)一路下降最低至 1.3 左右。然而最近醫師卻告知 PSA 已經連續 上升,且大於 2.5 了,血清睪固酮量,仍舊維持夠低的去勢水準,醫師告知王先生目前病情 已進展到「荷爾蒙抗性攝護腺癌」的階段,也就是荷爾蒙治療已經失效了。
醫師告知王先生,目前治療有兩種選擇。一種是有健保給付的化學治療,另一種則是需要全 額自費的”新一代口服荷爾蒙新藥”治療。選擇何種藥物治療,取決於病人日常體能、轉移 程度、臨床症狀與經濟狀況等。一時之間,王先生也不知,如何是好…
荷爾蒙抗性攝護腺癌在早期是以歐洲紫杉醇(Docetaxel)化學治療為主,能延長生命,減輕 痛苦。不過近年來,許多新藥被開發,各有適用的病人種類,也都能延長生命、減少疼痛、
改善生活品質。且若將這些新藥與化療輪流使用,可以大幅延長病人的存活期。目前台灣可 使用藥物包括:
A. 新一代口服荷爾蒙:有以下兩種
澤珂/阿比特龍(abiraterone; Zytiga○R) 安可坦(enzalutamide; Xtandi○R)
B. 化學治療:
第一線剋癌易(docetaxel; Taxotere)
第二線去癌達(cabazitaxel; Jevtana)
C. 放射性同位素:
鐳 223(Radium-223; Xofigo)
註:以上藥物資訊,請詳見「臺灣楓城泌尿學會」網站。
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荷爾蒙抗性攝護腺癌,如何選擇下一線治療??
化學治療、荷爾蒙新藥、及放射性同位素的使用與否,取決於幾個因素: 包括: 病人日常 體能、轉移程度、臨床症狀、與經濟狀況等。
狀況 1. 若病人日常體能狀態佳,沒症狀或是僅輕微症狀,且無肝臟或肺臟轉移,僅有骨骼 或淋巴轉移
可使用藥物包含「澤珂」(又稱「阿比特龍」)、「安可坦」與「剋癌易」。
甲方案:先做化療再用新一代口服荷爾蒙
在此階段,目前健保只有給付化學治療藥物,即歐洲紫杉醇(docetaxel,商品名為「剋癌易」),
每 2 至 4 周打一次針,每次約 1 至 2 小時,不一定需要住院打針,治療後大部分病人的 PSA 會下降,腫瘤可能縮小,生命可以延長數月。當然化療也會有一定的副作用,只是大部分發 生的副作用,不像平常人想像的嚴重。
平均維持 4 到 8 個月後,PSA 會再度升高,表示第一線化療控制癌症效果已失效,此時可再 選擇「阿比特龍」或「安可坦」。化療後的「阿比特龍」與「安可坦」就有健保給付了。但 是值得注意的是,健保只給付同一個病人「阿比特龍」或「安可坦」其中一種,若前一種無 效或有副作用,則不給付另外一種藥物。
此時也可考慮第二線化療藥物「去癌達 (Jevtana)」,為新一代紫杉醇類化療藥物,目前 國內已有,但仍沒有健保給付,自費價格每一療程(每 3 至 4 周打一次針),約需 20 萬元。
乙方案:先用新一代口服荷爾蒙再做化療
若病人經濟狀況許可,或不願接受化療,可考慮自費使用新一代口服荷爾蒙,包括: 「阿比 特龍」或「安可坦」,自費約每月台幣 10 萬元,研究顯示,治療後大部分病人的 PSA 也會下 降,腫瘤可能縮小,生命可以延長數月。但使用此兩類藥物,少數病人仍可能會有疲勞乏力、
高血壓、肝指數上升、身體周邊水腫、與低血鉀等副作用。尚未接受過化療,就接受新一代 口服荷爾蒙者,健保並不給付,必須自費。
這些新一代口服荷爾蒙藥物,一般平均使用 6-12 個月左右,若是失效了,此時可再接受化學 治療。化學治療就有健保給付。
此外,這些新一代口服荷爾蒙藥物,包括「阿比特龍」和「安可坦」,彼此的抗癌效果很接 近,沒有太大差別。若一種藥物失效,再使用另一種藥物,通常也沒有效果了。
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目前並無臨床研究證實,「先化療再使用新一代口服荷爾蒙」或是「先使用新一代口服荷爾 蒙再化療」,何者對於整體存活期較有幫助。
狀況 2. 若病人日常體能狀態尚佳,無肝臟或肺臟轉移,僅有骨骼或淋巴轉移,但是有明顯 症狀 (如: 疼痛、食慾不佳、或體重減輕)
可使用藥物包含化學治療藥「剋癌易」或 放射性同位素「鐳 223」。病人本身的經濟狀 況,與對各類藥物副作用的排斥度或忍受度,仍是藥物選擇的主要考量。
「剋癌易」化療的使用,如同狀況 1 之描述。
「鐳 223」:若病人主要是骨頭轉移,且有骨頭疼痛,可考慮自費放射性同位素「鐳 223」
治療。「鐳 223」經靜脈注射後,會跑到有骨骼轉移的病灶處,釋放超短距離(只有約 1 公 分的千分之 1 距離)的輻射線,殺死骨頭裡面的轉移腫瘤細胞。2015 年 6 月台灣已經核准使 用,但健保仍沒有給付,全療程六個月,每個月打一劑,一次約 25 萬元,總共需自費 150 萬 元。「鐳 223」注射後,並不會使病人具有放射性,因此,可以放心與家人生活在一起。
目前沒有證據支持「剋癌易」或「鐳 223」何者先用較好,但是已經知道兩種順序,都顯示 對病人有益處,存活期可以延長。
對於狀況 2 的病人,通常不會建議新一代口服荷爾蒙藥物,因為這些新藥的臨床試驗在當初 進行的時候,就是排除了有明顯症狀的病人,因此不確定新一代荷爾蒙是否仍然有效,衛生 主管機關也未核准化療前有症狀的病人,僅核准無症狀或輕微症狀的病人。
狀況 3. 若病人日常體能狀態佳,有明顯症狀及肝肺轉移
首要建議為化學治療「剋癌易」。
若是化學治療無效了,可以考慮新一代口服荷爾蒙,包括「安可坦」或「阿比特龍」。此時 的「安可坦」或「阿比特龍」,健保都有給付。
若是化學治療無效了,也可以使用第二線化療藥物「去癌達 (Jevtana)」,如前所述,去 癌達仍沒有健保給付,自費價格每一療程(每 3 至 4 周打一次針),約需 20 萬元。
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有肝肺等內臟轉移之患者,並不建議使用「鐳 223」治療,因為「鐳 223」只會到達骨頭有轉 移的部位,不會到達內臟轉移的部位。
狀況 4. 若病人體能狀態差
由於體能狀態差,並不建議化學治療。此類病人主要建議為支持性療法,或緩和醫療。少數 病人,可使用「安可坦」或「阿比特龍」,若是曾經接受過「剋癌易」化學治療,則健保給 付「安可坦」或「阿比特龍」中的任一種。若沒有接受過化療,則健保不給付「安可坦」或
「阿比特龍」。
此外,若病人有骨頭疼痛,且無肝肺轉移,可考慮「鐳 223」治療。
比較表:「荷爾蒙抗性攝護腺癌」患者可使用之藥物
藥名 Abiraterone 澤珂/阿比特龍
Enzalutamide 安可坦
Docetaxel 剋癌易
Cabazitaxel 去癌達
Radium 223 鐳 223
藥物類別 新一代荷爾蒙 新一代荷爾蒙 第一線化療 第二線化療 放射性 同位素 投與方法 口服 口服 靜脈注射 靜脈注射 靜脈注射
使用時機及
適合病人 化療前後皆可 化療前後皆可
日常體能狀態 不能太差 (太差是指,
躺在床上的 時間>50%)
於剋癌易後 使用,日常 體能狀態不能
太差
化療前後 皆可。主要
用於骨頭 轉移,且有
骨頭 疼痛者 延長生命 3.9 月~
4.4 月
2.2 月~
4.8 月
2.5 月~
3.0 月 2.4 月 3.6 月
常見副作用
疲倦、
高血壓、
周邊水腫、
低血鉀、
肝指數上升、
心血管疾病
疲勞乏力、
男性女乳症、
跌倒、
注意力不集中
白血球低下、
感染、
手腳水腫、
倦怠、
周邊神經麻痛
白血球低下、
感染、
手腳水腫、
倦怠、
周邊神經麻痛
噁心、
嘔吐、
腹瀉
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註:「剋癌易」若用於荷爾蒙敏感性攝護腺癌患者,則需自費 6 個週期 (每三周一個療程),
約 15 萬元左右。
健保給付 僅給付 化療後使用
僅給付
化療後使用 有 無 無
自費(月) 10 萬 10 萬
無須自費 (僅限於 荷爾蒙抗性
攝護腺癌)
一個周期療程 (三周) 約 20 萬
150 萬
(每月 一個療程,
共 6 次)
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「荷爾蒙抗性攝護腺癌」藥物使用建議圖示
荷爾蒙抗性攝護腺癌 日常體能狀態差(躺在 床上的時間>50%)
日常體能狀態佳
(躺在床上的時間<50%)
沒症狀或是輕微症狀,且 無肝肺轉移
-澤珂/阿比特龍 -安可坦
-剋癌易(化療)
有明顯症狀,但無肝肺 轉移
-剋癌易(化療)
-鐳 223(主要用於骨頭轉 移,且有骨頭疼痛者)
有明顯症狀,且有肝肺 轉移
-剋癌易(化療)
-安可坦
-澤珂/阿比特龍
-鐳 223(用於骨頭疼痛,且 無腹腔器官轉移者)
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