臺中市立臺中第二高級中等學校

臺中市立臺中第二高級中等學校110學年度第1次教師甄選 應考特殊需求申請表

※本表填妥後，請於110年4月21日前（郵戳為憑）寄至本校（404021臺中市英士路 109號）人事室。

※詳見背面身心障礙考生應考服務辦法。

甄試者姓名

(身心障礙手冊正反面影本黏貼處)

性別 □ 男

□ 女 身分證字號

聯絡人及 聯絡電話

姓名：

與應考人關係：

電話：

手機：

甄試人應考服務項目：

（請自述應考服務項目）

審查小組 審定結果

□同意 □否

考生親自簽名：

身心障礙考生應考服務辦法

一、 本辦法提供服務對象係如下：

(一) 領有身心障礙手冊之視障考生。

(二) 領有身心障礙手冊之上肢重度障礙考生。

(三) 其他因功能性障礙嚴重影響閱讀、書寫能力考生。

(※有聽覺障礙、下肢障礙、情緒障礙、癲癇等非本辦法所列服務對象之身心障 礙 考 生 ， 如 需 提 供 必 要 之 協 助 者 ， 請 在 報 名 檔 案 或 報 名 表 之 備 註 欄 中 註 記 清 楚，並填寫 「身心障 礙考生應考 申請表」 。但如有使 用個人醫 療器材如助 聽器 等，仍須於考試開始前報備並經試務人員檢查後始得使用。)

二、 身 心 障 礙 考 生 報 名 時 ， 除 應 依 照 簡 章 「 報 名 辦 法 」 之 規 定 辦 理 各 項 報 名 及 繳 費 事 宜 外 ， 並 須 附 繳 「 應 考 特 殊 需 求 申 請 表 」 （ 含 身 心 障 礙 手 冊 ） ， 以 作 為 審 查 之 依 據 。 （ 若 以 「 診 斷 證 明 書 」 代 替 者 ， 所 附 之 「 診 斷 證 明 書 」 ， 須 至 行 政 院 衛 生 署 認 定 之 醫 學 中 心 或 區 域 醫 院 或 地 區 教 學 醫 院 ， 與 考 生 之 身 心 障 礙 類 別 相 關之醫療科別，檢查影響考生閱讀、書寫及移動之程度。）

三、 身心障礙考生得視其需要，由下列應考服務項目中，申請一或多種方式 : (一) 提早五分鐘進入試場準備。

(二) 延長應考時間，惟最多以延長二十分鐘為限。

(三) 提供放大為A3紙之試題本。

(四) 以原答案卡放大為A4紙之影印本或逕以空白答案紙作答選擇題。

四、 提 供 之 應 考 服 務 內 容 以 不 影 響 整 體 考 試 公 平 性 為 原 則 ， 並 由 本 甄 選 委 員 會 邀 集 身心障礙相關領域之專家組成審查小組就考生所提申請資料審定之。

五、 提 供 各 考 生 之 試 題 每 人 以 一 種 為 原 則 ， 惟 情 況 特 殊 經 審 查 同 意 者 ， 得 不 受 限 制，但每一考科以提供一種為限。

六、 凡 未 依 本 辦 法 規 定 申 請 應 考 服 務 之 身 心 障 礙 考 生 ， 或 於 考 試 前 因 突 發 傷 病 申 請 應考服務之考生，一律不予受理。