協助一位顱內出血術後病患呼吸器脫離之護理經驗 盧威如

Chun日Shan Medical Journal 2012; 23: 55-66

Case Report

協助一位顱內出血術後病患呼吸器脫離之護理經驗

盧威如1 李愛誠口

1rp J.r聲祭大學府正史書房外科加若為 2 2 rp J.r聲吾吾丈母13

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顱內出血可藉由外科手術來治療並降低顱內壓進而增加腦灌流量，病恩在開顱術後亦常因

手術時間長且吸入高濃度氧氣、術後鎮靜劑使用及出血導致的功能障礙而依賴呼吸器。本文 係探討一位顱內出血術後個案於神經外科加護病房照龍之議理經驗，個案因顱內出血行開顱手 術 ， 術後氣管內管放置並使用呼吸器，護理期間為 2009年2 月 28 日至3 月16日， 以維氏適應模式 理論為架槽，藉由觀察和會談方式及收集病歷資料 ， 進行護理評估，確立個案護理問題有:顱 內調適能力降低、照顧者角色緊張、 低效性呼吸型態。經由監測和觀察顱內壓變化 ，執行適切 護理措施，維持足夠腦灌流壓;主動關懷家屬及適時給予衛教，緩解照顧者緊張和建立自信 心; 另循序漸進訓練呼吸肌﹒ 使個案增加咳痠能力，成功脫離呼吸器，期藉此護理經驗亦提供 本單位護理同仁在照護類似個案之參考。

關鏈詢: 顱內出血、呼吸措脫離、護理經驗

前言

根據行政院衛生署 2009年十大死因統計，

腦血管疾病佔第三名 111 .當腦部出血損傷時，

會導致腦水腫及腦血流增加而引起顱內壓升 高，過高的顱內壓會使腦灌流量減少和腦組織 脫量，造成顱內缺氧影響癒後，故籍由外科手 術可以有效降低顱內壓[2-3] 。但腦部術後約有 80% 患者發生肺部合併症 ， 同時連續使用呼吸

*j函訊作者﹒李愛誠

通訊地 ~II::台中市兩國復興路一段11 號 聯絡1誼活: (04) 22621652分惚71365

器24/j、時者超過 31% .且在長時間的全麻手術 期間接受高濃度氧氣吸入，及術後為維持顱內 壓給予鎮定劑使用 ﹒都會導致肺塌陷而影響氣 體交換 [4] .另外王及吳研究指出術後依賴呼吸 器的病患 ，神經外科高達69% .而在進行脫離 呼吸機過程中，除病患備 l鼓壓力外，也加重家 屬的經濟負荷和長期照護的心理壓力[呵 。本單 位豈有神經外科加護病房 ， 於 2008年統計術後病 患使用呼吸器者佔 79.52% .而使用呼吸器超過 14天者佔17.82% .筆者為單位資深發理人員，

為協助顱內出血導致呼吸衰竭之個案成功脫離 呼吸器，而引發筆者書寫此個案之動機 ， 希望 藉由降低顱內壓之措施，減少腦部的缺氧和損 傷 ， 另給予計畫性呼吸肌訓練及個別性護理，

適時提供家屬協助和支持，期望病患得到完善 的照設成功脫離呼吸器，進而減少家屬心理壓

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Nursing Experience of Ihe Post-CranioLOmy Pat悶 nt 力，讓家屬能正向前對未來之路。

文獻查證

顱內出血不僅會造成病患生理層面問題，

也容易因術後麻醉產生呼吸器依賴 ， 進而對家

屬有所街擊 ， 故本文獻查證就顱內出血術後臨 床照5婪、呼吸器脫離之條件和護理及主要照顧 者的負荷和支持等三部份進行探討。

一、顱內出血術後臨床照證

當顱內出血時會導致血管所供應之腦組織 區域缺血、損傷和腦水腫。而頭部是由硬的頭 蓋骨將顱內組織、 血液和腦脊髓液包頭，當腦

水腫或腦血流增加時會使顱內壓(intracranial pressure, ICP) 升高 ，正常ICP<15mmHg .當 ICP>20mmHg 時預後差 ， 而在急性期出血或 嚴重腦水腫時，以外科手術清除血腫及放置 腦室外引流管 (external ventricular drainage, EVD) 是降低顱內壓的有效方法。顱內出血術 後照護首重於維持足夠的腦灌流壓 (cerebral perfusion pressure, CPP) 以治療和預防腦部缺 血性的傷害 ， 但腦潑流壓受顱內壓和平均動 脈壓 (meanarterial pressure, MAP)影響 (CPP= MAP- ICP) .正常 CPP值為 70mmHg' 當 CPP

<60mmH皂，容易造成顱內局部出血和缺氯 [4 6-7) 。另外動脈二氧化碳分壓(PaC02)增加時血管 擴張 ， 會使腦灌流量增加 ， 導致顱內壓升高 ， 因此可以利用腦組織氧分壓 EE 測器直接在腦部 受傷區域監測 ， 如此在控制顱內壓的同時，還 能瞭解腦組織的氧量是否足夠1叫 ， 及藉由過度 換氣來降低動脈二氧化碳分壓 ﹒ 進而降低腦灌 流量和顱內壓 [3) 。而當血壓偏低時會引起腦灌 流不足;若血壓偏高時則導致水腫而造成顱內 壓升高，故可維持中心靜脈壓 (cent叫 venous

pressure, CVP) 5-12 cmH20為依據 [6) 。此外控制 體溫小於37⁰C ﹒ 避免發燒增加顱內壓和腦部耗 氧量 ; 觀察痠液顏色、量和性質的變化 ， 視需 要時才給予抽疲且時間小於15秒，進而減少刺 激造成的顱內壓升高;抬高床頭 30 度，促進靜

脈回流;或依醫囑使用高滲透性藥物減少腦水 腫，及以鎮靜劑減輕病患不適 ， 進而降低顱內 壓 [2-3.7-8) 。此外病患因手術時長時間的高濃度氧 氣吸入合併肺部損傷、疾病造成之意識不清和 神經性損傷 ， 導致呼吸肌功能不足、及術後使 用鎮靜劑，皆會造成病患對呼吸器的依賴而無 法脫離[例。

二、 呼吸器脫離之條件和議理

在胡及李計創性呼吸器脫離之研究中發 現，使用T型管自行呼吸，或呼吸器設定壓力 支持模式 (pressuresupport mode, PS mode) 小 於14cmH20、氧氣濃度小於40% ﹒ 及拔管前測 量 :氣星星漏氣量大於119ml、淺快呼吸指數(呼 吸次數/潮氣容積)小於 80、氧合指數(動脈氧 分壓1I反入氧氣濃度)大於200等 ﹒ 拔管成功率高 [8]。而影響呼吸器脫離成敗之因素有(I )呼吸 負荷增加:包括呼吸道阻力增加、通氣需求增 加或肺部感染 (2) 呼吸肌肉無力 ， 可能因營養 不良 、電解質不平衡、 肌無力、或呼吸肌肉末 得到適當休息所引起 (3) 使用鎮靜劑 (4) 脫 離過程中的負向心理壓力，如脫離失敗挫折、

無助、缺乏控制威等 [9-1 呵。而使用呼吸器病患之 照護包括 : 因使用混濕度交換器或加濕器易增 加管路凝結液 ， 故每週更換呼吸器管路及勤於 移除管路凝結液以控制戚染 [12-13 ， 16[ 給予胸腔 物理療法及教導深呼吸咳嗽以防止呼吸道阻塞 [15[ 維持氣星星壓力 20cmH20' 以減少氣管黏膜 的損傷及口咽分泌物流入下呼吸道 [12-13[ 灌食 前確認與胃管位置及胃殘餘量以避免灌食過量 食物 ，灌食後l小時內勿更換姿勢及保持床頭抬 高30度 ﹒ 以減少嘔吐和吸入性肺炎的發生 [12-13 16-17[ 為避免口乾症導致口腔防禦系統降低及齒 面細菌擎生，需每天最少2次以1%chlorhexidine gluconate溶液執行口腔護理並保持口腔濕潤l 凹，日，

17[ 減少環境噪音以增加睡眠和休息[1呵，並提供 足夠營養和熱量以協助呼吸器脫離[IO[ 隨時注 意非語言情緒表現，適時給予鼓勵及支持 [14) 。 除此之外家屬對照誰知識與經驗的缺乏、壓力 調適不良、及擔心無法勝任照發工作等問題，

會導致照顧者的角色緊張 [1 叫 l 。

三、 主要照顧者的負荷和支持

在台灣主要照顧者大多由被照顧者的配 偶、 子女或媳婦擔任，未受過專業訓練的初級 照顧者，除了須面臨突如其來的疾病威脅病患 的健康外，還要面對身為照顧者的壓力， 這些 壓力包括生活作息的限制 、照顧病人的知識不 足、社會支持的缺乏、家庭衝突及照顧責任的 負荷 ﹒使得照顧者容易出現日常生活失序、

照顧情緒失控 、身心健康逐漸流失、精神或 生命意義的耗竭等失落悲傷的反應，也因此需 鼓勵照顧者說出自己的戚覺，給予情緒支持和 宣洩、協助可利用的資源和支持系統、教導疾 病相關知識和提供照顧技巧，增加照顧者的信 心，減少壓力， 而照顧者也需要有自身心靈的 探索和慰藉，保持正向的態度接受每天發生的 大小事 ， 若有負面情緒時，勇敢和他人分享及 尋求協助，並將要做的事列下清單 ， 由其他家 人代勞 ，才有多餘的時間給自己，讓情緒及壓 力適時的釋放和平衡[18-1 叫。

護理評估

一、個案簡介

林女士 . 51 歲，身高152公分 ﹒ 體重 50公 斤，專科畢業 ， 國台語皆可溝通 ﹒ 已婚為家庭 主婦 ， 育有一男一女 ， 有高血壓病史10年， 皆 在門診規則服藥控制 ，主要照顧者和家中經濟 來源為案夫 。

二、此次住院病史

於 2009 年 2月28 日經鄰居發現其意識不 清而送入急診. GCS : E 1 M2V 1 .血壓 : 162/108mmH且 ，胸部X光檢查發現疑似輕微心室 肥厚 ， 因外觀無明顯外傷，經腦部電腦斷層掃 描後 ，由醫師診斷出血性腦中風為右側顱內出 血，並置入氣管內管後行開顱手術移除血塊，

在右腦室放置EVD 引流並監測顱內壓變化，術 後轉入神經外科加護病房使用呼吸器。持續觀

盧威蚓、李愛識

察與治療後3 月 9 日個案 GCS ﹒ E2M6VE' 3月14 日脫離呼吸器拔除氣管內管，並於3 月 16 日轉至 普通病房後於4月 7日出院(如圓一).個案住院期 間主要照顧者為案夫。

2009/2且 8

! 意識不清 區i[Ãl 出11U入p，;;'ìQí\

氣，背內特 2 進行阱JiIíi手術 3 術 i主1也fH"l' l.垃

古詩並時λj川自宜 的房阿!進

3/9 特迷指數

E2M/)Vl;

3114 l 脫離呼吸器 2 移除氣管內特

國 個真付也t11~史時間序列

三、護理評估

3/16 4月

• •

串串的尬的民 w院

照護期間為2009年 2 月 28 日至3 月16 日， 筆 者於神經外科加護病房藉由觀察、會談和傾聽 技巧進行資料收集，並運用羅氏適應模式依生 理功能、自我概念、角色功能和相互依賴進行 整體性護理評估。

(一)生理模式

l 氧合作用 :個案 2/28 手術後 ，體溫 36_8⁰C .四肢末梢溫暖 ， 指甲和皮膚顏 色紅潤，意識呈現半昏迷狀態 (GCS :

E1M4-5VE) 指有氣管內管使用呼吸器，

疲液量中、色臼黏祠 ， 咳痠能力弱。 3/3 開始疲量變多，每0.5- 1 小時抽疲l次 、 色黃黏桐 ，胸部 X 光呈現雙側肺浸潤 ， 胸部聽診雙下肺葉有i囉音。 3/6 呼吸器使 用模式為 PS 14cmH20合併氧氣濃度40%

使用下，心跳98-1 27 次/分 、呼吸 25-34次 /分、血氧飽和濃度的 -95% 、 i朝氣容積為 280-380ml 、 氧合指數280 、淺快呼吸指數 110.7 、腹部用力、使用胸鎖乳突肌且前 胸後背及雙手冒汗。

2 營養 :個案身高 156 公分，入院體重51 公斤，理想體重 54公斤，據案夫表示個 案對海鮮過敏 ，平日為控制高血壓採少 油少體飲食且少吃外食 。 術後因臥床，

依Harris-Benedict公式計算基本能量消 耗率 (basalenergy expenditur巴， BEE) 為 1185.7卡，每日所需熱量為 (BEE 1185.7

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Nursìng Experìence ofthe Post-Craniotomy Patient

×活動因子1.2x壓力因子1.2) 1707.4卡，

採鼻青管灌食; 3/1 Albumin : 3.0 gmldl •

營養師調配每日1500卡 ， 給予合纖配方，

每餐提供蛋白質18.4%、脂肪 29% 、碳水 化合物52.6% 、 3 公克膳食纖維及 2.5 公克 果寡酪'反抽無胃餘量，腸螺動音4-7次 /分; 3/5 Albumin : 3.3gmldl .體重 5 1.7公 斤，增加至每日熱量1720卡，胃餘量小於 20ml。

3 排泄:家人代訴個案住院前每日排便 l次 ， 無便秘情形 ， 解尿順暢無不適 戚。術後導尿管留置 '3 /1 3 評估後移除 導尿管可自解以尿片使用 ， 每日解尿

1800-2400ml 、色呈淡黃色。個案術後第 二天開始鼻胃管灌食 ， 並依醫囑給予預防 性的軟便劑MgO(300mg)l# po QID服用，

至 3/3 仍無排便且肛診有糞便填塞 ， 依臨 時醫囑予軟便塞劑(Dulcolax1 Omg supp)一 次並協助腹部按摩 、清理填塞的硬便後，

每日規則解便1-2 次 ， 呈褐黃色、質地軟 糊。

4. 活動與休息:案夫表示個案住院前每天清 晨會在公園走路約l小時，平時有午睡習 慣。 2/28術後於加護病房每2 小時由護理 人員協助拍背促進痠液排出，立立更換臥 位避免同一部位受壓。 3/9 因個案 GCS:

E2M6VE' 雙側肌肉力量: 上肢4分、下 肢 5 分，可依指令執行簡單活動 ， 住院期 間其肌肉骨儲無學縮彎曲等異常變形 ， 無 眼皮浮腫、黑眠圈或打哈欠情況。

5 皮膚完整性 :頭部手術傷口約的公分，里 U形狀 ， 傷口無發紅或滲液且癒合良好於 3/13拆線;協助每日床上沐浴及更換臥床 姿勢， 保持身體清潔無異味， 皮膚紅潤、

溫暖。

6 戚覺: 入院前各威覺功能正常。入院後個 案除嗅覺、味覺方面因使用鼻胃管灌食暫 時無法評估外 . 2/28-3/8 GCS : E 1-2M4-

5VE有疼痛反射，抽疲時會皺眉、掙扎、 躁動、心跳的-115 次/分 ， 在視覺、聽覺

方面 3/沙9個案偶而可張眼並聽 比手勢 ，但大部分時間呈休息、狀態。

7 體液與電解質 : 每日靜脈輸液量 1000ml. 鼻胃管灌食量1250-1500ml .輸 出入量平衡. CVP : 6-llcmH20 • 無口腔 黏膜乾燥或破損。 EVD引流紅色液逐日 減少， 自3 /7連續兩天無引流量後 . 3月拔 除。血清電解質Na+ ﹒ 138-143mEq/1 • K

+ : 3.4-4.2 mEq/1 • CL- : 103-112 mEq/

8 神經功能:因顱內出血行開顱手術移除 血塊 ， 放置 EVD引流並監測ICP • 2/28 GCS: EIM4VE 、雙眼瞳孔大小2.5mm 、 對 光無反射、 血壓150-192/86-104 mmHg 、 ICP: 10-22mmHg 、 CPP:85-103 mmHg 、 偶爾呈現躁動情況、四肢肌肉力量 3-4 分 、依醫囑連續性使用Diprivan (200mg)

1 Amp IVD 3-5mllh卅日 Perdipine(1 Omg) 1 Amp IVD 3-5mllhr • 3 /1體溫 38.2⁰C 、 心跳 58-102 次/分、血壓143-216/52-105 mmHg 、 ICP:18-26mmHg 、 CPP:57-96 mmHg 、依醫囑連續性使用Diprivan (200mg) 1 Amp IVD 3-5ml/h卅日Perdipine (IOmg) 1 Amp IVD 5-1 Oml/hr • 3/5 血壓132-175/61-96 mmHg 、 ICP ﹒

10-18mmH g 、 CPP:74-104mmH皂、躁動情 況有改善 ， 依醫囑停止使用Diprivan' 繼 續使用 Perdipine(IOmg) IAmp IVD 3-5ml/

衍 . 3/8血壓132-150/64-86mmHg 、 ICP:

8-13mmH皂、 CPP : 78-96 mmHg .依醫囑

停止使用Perdipine0 評估個案有顱內壓升

高徵象(Tncreased Tntracranial Pressure sign, IICP sign) 。

9 內分泌功能 : 個案無家族史，無甲狀腺及 糖尿病但有高血壓 ， 平日能按時服藥和規 則運動 ;住院期間無手抖及由眼症狀 ，外 觀無甲狀腺腫大及肢端肥大，且皮膚無色 素沉著 ; 2/28-3111因依醫囑使用Glybrain 時導致血糖值升高至173mg/dl .但可於2 小時內回復至 88 mg/dl • Glybrain停用後

盧威如、李愛識

飯前血糖值74-96mg/dl 0 顱內調適能力降低/顱內出血及外在刺激

(二)自我概念 (2009/3/1訂)

據案夫代訴，個案曾表示覺得自己不是 很漂亮，但是皮膚很好，對自己的外表成覺滿 意。 在信仰方面，個案信奉佛教相信因果論，

認為要做善事才有福報 ， 而個案住加護病房於 2/28-3/8期間意識尚未恢復. 3月意識僅偶爾可聽 簡單指令比手勢 '3 /14移除氣管內管 . GCS :

E3-4M6V3-4仍無法正確表達認知問題，故無法 進行自我概念的評估。

(三)角色功能

個案第一角色為51歲女性，發展階段為 中年期 ， 第二角色為女兒 、太太、媽媽、 媳婦 等，第三角色為病人 ﹒個案於3月意識僅偶爾可 聽簡單指令比手勢 . 3/14移除氣管內管，但仍無 法進行會談以瞭解個案在疾病轉變期、接受夠j 與恢復期之病人角色想法。

(四)相互依賴

平日與家人關係密切 ， 住院期間先生為 主要照顧者 ﹒每次會客時間皆會前來探視，積 極想了解病情變化， 有時婆婆會l念佛經給個案 聽 ，小孩在下班和週末休假時會前來探視。於 會客時間發現 ，因個案意識尚未恢復，案夫常 因露焦躁不安、神色緊張 ， 多次主動詢問和表 示 「我太太意識有沒有比較好?有生命危險 嗎? J r 昏迷指數怎麼看?她一直躺著，我都 看不到有什麼變化? J 管子拔得掉嗎?會好 起來嗎?J 。

問題確立

運用羅氏適應模式評估後. lì在立護理問題

有: 1.顱內調適能力降低/ 顱內出血及外在刺

激。2 照顧者角色緊張/依賴性增加。3 低效性呼 吸型態/分泌物多且呼吸肌功能不良。

護理過程

第一層次

評估

第一層次

評估

護理目標

護理措施

客觀資料 :

1. 2/28 因顱內出血行開顱手術移除血 塊，放置EVD引流並監測ICP' 術 後GCS: EIM4VE、雙眼瞳孔大 小2.5rnrn 、對光無反射。

2. 3/1體溫 38.2⁰C 、心跳到-102次 /分、血壓143-216/52-105mmHg' ICP : 18-26mmH 皂、 CPP : 57-96 mmHg ⁰

l 主要刺激 :顱內出血行開顱手術。 2 相關刺激:手術後疼痛、高血壓。 3 剩餘刺激:發燒、呼吸器使用 。

l 拔除 EVD 目Ij .能維持 ICP 小於 20 mmHg 、CPP大於 70mmHg0

2 加讓病房期間無血壓高、心跳小 於 60次/分、呼吸不規則、嘔吐等 顱內高壓徵象。

l每小時監測生命徵象、昏迷指數、

瞳孔大小 、 ICP和 CPP值並記錄其 變化 ， 如有變化 ，適時與醫師討 論並立即處理 。

2.抬高床頭的 -30度，維持頭頸呈直 線以預防頸靜脈血流受阻，翻身 時利用翻身學保護頭頸避免過度 搖晃。

3. 協助床上沐浴時維持床頭抬高 30 度 ， 直至更換床單時才平躺 ' 並 在完成後立即回復原來姿勢，減l 少姿勢改變所引起的 ICP變化。 4抽疲前先給予氧氣避免抽痠造成

缺氧 ，且抽痠時隨時注意ICP之變 化，有過度升高立即停止抽疲，

另外避免抽疲時間大於15 秒造成 顱內壓升高和缺氧。

5觀察頭部手術傷口有無滲液或發紅 等成染徵象;每班觀察 EVD 引流 量 、色和性質 ，維持 EVD引流之 固定高度，若ICP有變化時與醫師

共同討論是否需做調整。

6 依醫囑監測動脈血氧分析 ，維持 PaC02在 30-35 mmHg避免過低或 過高造成腦灌流量的改變，繼而 影響顱內l墜的變化。

Nursing Experience ofthe Post-Craniotomy Patient

7. 注意體溫變化避免發燒而增加腦部 2 照顧者角色緊張/依賴性增加

耗氧量 ﹒若發燒時與醫師討論 ，視 ( 2009/3/1訂) 需要依醫媽給予冰毯和解熱鎮痛 第一層次 主觀資料:

劑。 ^評估 1. 311 上午會客時間三次表示「我太

8.每天觀察排便情況，給予補充水分 太意識有沒有比較好?有生命危 避免解便不順造成顱內壓升高。

9每班觀察有無顱內高壓徵象，如心 縛過緩、血壓高或嘔吐等。

10. 依醫囑給予高滲透性藥物治療，

預防和減輕腦水腫。

1 1.維持中心靜脈壓手 12cmH20' 已 維持足夠腦激流量和避免顱內高 壓。監測血糖和納離子濃度，使

險嗎? J r 昏迷指數怎麼看?她 一直躺著，我都看不到有什麼變 化? J

2. 3/3 r管子拔得掉嗎?會好起來

嗎?J

3. 3月「好好一個人變成這樣 ， 之後

怎麼照顧她﹒我什麼都不會。」

客觀資料:

血清滲透壓維持小於320mOsm/L 案夫面露焦躁不安、神色緊張 以預防引發抽摘，另外為減少 第一層次 ^{l 主要刺激 : 個案意識不清。}

癥爾發作時對腦部造成缺氧和損 ^評估 _{2. 相關刺激 : 對疾病及各項醫療措} 傷，依醫囑予抗癥癥劑預防。 施不 7 解。

12. 依醫囑適時給予鎮靜劑、止痛劑 3 剩餘刺激 : 難以面對個案經歷此

和降血壓劑，可減緩因躁動或疼 _疾病。

痛引起的顱內高壓 ， 也可以減少 護理目標 1. 3/4能瞭解並 出昏迷指數的測量 陌生環境和噪音對個案造成不安 項目及意義。

的刺激。 2. 3/8 能表現出因應壓力的能力增

護理評值 3/5 CVP : 7-11 cmH20 、 PaC02 : 加。

31mmHg 、心跳 78-99 次/分、呼 3 轉病房前可說出正向成受。 吸12-20次/分、雙眼瞳孔大小 ^{護理措施 1.} 每日會客時主動自我介紹 ， 告知 3.0-4.5mm 、對光有反應等值 個案的生命徵象、昏迷指數、呼 已維持正常、 GCS 逐漸改善至 吸訓練、消化和排泄等情況 ， 簡 E2M5VE﹒ 但血壓132-175/61-96 單說明個案所使用呼吸器及各項 mmHg 、 JCP : 10-18mmHg仍偏 監視儀器之意義 ， 並以持續關懷 高，依醫囑停止使用Diprivan 。 的態度與案夫建立良好的信任關 3/8 血壓132-150/64-86mmHg 、ICP : 係，進而鼓勵案夫說出內心的疑

8-13mmH皂、 CPP: 78-96 mmHg 惑和成受 ， 再以正向思考模式與

等值皆有改善，並依醫囑停止使 案夫討論及溝通。

用Perdipine' 2 每次執行任何步驟或治療前向家

3/9 PaC02 33 mmHg 、 ICP: 屬清楚解釋 ，減少不安與焦慮。

9-16mmHg 、 CPP 79-99 3. 3/1向家屬說明昏迷指數評分項目 mmHg 、 GCS : E2M6VE並拔除 及意義 ， 並於 3 /2安排醫師向家屬

EVD' ^{解釋病情和治療方針 。}

3114 CVP : 7-9 cmH20並拔除CVP﹒ 4 會客時，利用于10分鐘，配合衛教

PaC02 : 34 mmHg , 單張以口述方式計畫性衛教家屬

3116 GCS : E3-4M6V3-4 .加護病 相關疾病知識以協助照顧者面對

房期間心跳66-112 次/分、 呼吸 個案疾病。

12-24次/分、血壓119-156/64-95 5 當案夫提出學習問題時，如:轉病 mmHg 、無嘔吐等顱內高壓徵 房之注意事項與照顧技巧，給予 象 ， 依醫囑轉至普通病房，繼 建議、指導與回饋 ， 以增加照顧

續治療。 者信心及壓力因應能力。

60

6 關心案夫並提醒需注意自身健康 並建議可將擔心的事項列清單與 醫護人員討論，或與子女共同分l

7. 每週五會客結束，安排加發病房 家屬座談會，與醫療團隊直接會 談，即時解決問題﹒也藉由家屬 間的溝通獲得信心和意見交流。

護理評值 3/4正確說出眼睛、活動、語言為昏 迷指數評分大項。

3/8案夫主動說出已經了解呼吸訓練 時可能的生理症狀。

3/10案夫微笑表示 「我現在也大概會 看她的昏迷指數了」

3/15案夫表示「之前聽到要去病房時 很擔心，現在感覺好多了」。

3/16案夫可面帶微笑協助護理人員將 個案轉出加護單位o

3. 低效性呼吸型態月呼吸肌功能不良

( 2009/3/6訂) 第一層次 客觀資料: 呼|

評估 1. 2/28術後個案播有氣管內管使用 吸器， GCS : E 1 M4-5V Er咳痠能力 l 弱。

2. 3/3 疲液量多需每0.5-1小時抽疲l 次、色黃黏祠，距離口腔 60cm可戚 l 到口腔異味，胸部 X 光呈現雙側肺 浸潤、聽診雙下肺葉有囉音。

3. 3/6呼吸器使用模式為PS 14cmH20 合併氧氣濃度的%使用下，心跳 98-127次/分 、呼吸 25-34次/分 、 血氧飽和濃度的 -95% 、潮氣容積

280-380ml '腹部用力、前胸後背

及雙手冒汗 、使用胸鎖乳突飢。

第一層次 ^{卜 主要刺激 : 神經功能及呼吸狀況}

評估 改變。

2. 相關因素:咳疲能力弱 。 3. 剩餘刺激 : 意識不清、 痠量多 ，

色黃黏棚 。

議理目標 1. 3/1 0痠液減少至抽痠次數為每2小 時抽疲l次，且口腔異味改善至距 離口腔40cm無異味。

2.3/13增加潮氣容積大於400ml ^o 3. 3/16脫離呼吸器，自行呼吸時維持

血氣飽和濃度大於97% 、心跳小於 100次/分、呼吸次數小於25次/分。

盧威如、李愛誠

護理措施 1I ^{每班第一小時聽診呼吸音及確認} 氣管內管氣囊壓力20cmH20 '

移動氣管內管前先抽痠再重新固 定，可避免氣襲上的痠液吸入下 呼吸道，隨時檢查管路有無積 水，特別是翻身前先予清除。

2 每2小時協助翻身和胸部叩擊促進

~液的排出，並衛教案夫拍痠技 巧，於會客時共同執行，增加家 屬的參與成及與病患直接互動和 接觸。

3 注意呼吸器呼吸道壓力之變 化， 當呼吸道壓力增加時檢查 原因，有痠音或咳痠時立即以 無菌技術給予抽疲 ，於抽~

前後給予氧氣，抽吸壓力維持 120-150mmHg' 抽痠順序?為氣

管內管→鼻腔→口腔 。 抽疲時觀 察個案的呼吸、血氧飽和濃度、

嘴唇顏色有無發約，有不良反應 時則暫緩或停止抽疲。抽疲後記 錄呼吸道分泌物之顏色、量和性 質。

4 每8小時使用海棉材質清潔棒和合 1 %chlorhexidine gluconate漱口劑 執行口腔護理，並每 2 小時以護 唇膏保持口腔濕潤，避免乾裂破 損。

5. 接觸個案執行任何步驟及技術前 後，應嚴格洗手、 著隔離衣和手 套等以減少交互戚染。

6. 給予適當的濕度及加熱器使用，

潮濕瓶加水或換7.l<時保持無菌，

每7天更換呼吸器管路、潮濕瓶和 噴霧吸入瓶。依醫囑給予絃痠劑j Fluimucil (300mg) 1 Amp Q6H噴霧 吸入，每次使用噴霧瓶前後 ， 以 無菌蒸餾水沖洗﹒使用後拆解，

保持乾燥。

7 灌食前先抽痠並抬高床頭30度，

灌食速度勿過快約 30分鐘，可避 免胃酸逆流 ， 降低吸入性肺炎。

8 與醫師和呼吸治療師共同討論及 設定呼吸器脫離之計畫和目標﹒

並告知個案和家屬脫離的計畫，

讓家屬共同參與及瞭解脫離的過

Nursing Experience ofthe Post-Craniotomy Patient

程。於每次執行任何步驟或治療 前﹒告知個案及家屬訓練期間可 能發生之生理變化，減少不安和 焦慮。

9. 每日早上會客時間及下午鼻胃管 灌食後2小時，與家屬共同鼓勵和 引導個案進行10次深呼吸動作並 視情況每日增加l次，在執行深呼 吸動作時將床頭拍高的度，並使 用束腹帶增加吸氣能力。

10 與家屬共同給予雙臂舉高運動:

雙臂外側向上方伸展，每天 2 次， 每次5下增加呼吸耐力。

II 提供生命徵象、血氧狀況、疲液 情形及觀察個案之資訊給醫師 及呼吸治療師參考，依醫囑由呼 吸治療師漸進式調整呼吸器模 式:容積控制型→ PS14cmH20

• PSI2cmH20• PSIOcmH20•

T型管 ， 並逐漸延長使用 T 型管 時間，使呼吸肌效率增加，同時 監測氧合指數、淺快呼吸指數、

氣襲漏氣量和動脈血氧分析之變 化。

12. 訓練時臨時注意呼吸及臉部表情 變化，每小時監測生命徵象，有 組織缺氧現象:心跳過快、發 細、異常呼吸音、異常呼吸型 態，立即報告醫師和呼吸治療師 終止訓練，並安撫和鼓勵個案及 家屬心理反應。

13. 播放平日聽的佛經，增加信心和 安撫情緒。

14. 減少環境噪音，包括人員說話音 量、儀器音量和電話音量的調 整﹒ 夜間12點後減少燈光，在許 可情況下拉上簾幕並關閉床邊燈 光，僅照明走廊 ， 使個案獲得足 夠睡眠和休息，以利呼吸訓練所

告 宵寵育幸。

護理評值 3月於床邊30cm處無口腔異味。

3110 疲液量減少至抽痠次數每2小時 1-2次、色黃黏禍。

311 I 每日可做深呼吸 15 次，潮氣容 積量增加至410-450m1⁰

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3113 使用 T型管合併氧氣濃度35%使 用下，呼吸次數 20-24次/分、

潮氣容積 440m1 、 氧合指數 274.2 、淺快呼吸指數 54.5 '符 合正常範圍 。

3/14氣囊漏氣量106m1 ﹒拔除氣管內 管後 ， 氧氣面罩40% 使用下，

血氧飽和濃度 99-100% 、心跳 82-98 次/分、呼吸次數14-25 次

/分、無使用呼吸輔助肌 。

3116 轉普通病房時已無口腔異味，

心跳 66-90次/分 、呼吸12-23 次/分、血壓119-156/64-95 旦旦旦旦二

討論與結論

本個案為一位顱內出血行開顱手術之患

者，因顱內出血會造成腦損傷且促使顱內壓升 高和腦灌流壓下降，導致腦缺氧而影響預後和 恢復，因此術後控制顱內壓是相當重要的。筆 者在照顧個案期間，運用羅氏適應理論於1隻理 過程，與家屬建立1i f言的談病關係，確立個案 面臨顱內調適能力降低、呼吸機戒斷反應功能 失效等問題，而家屬因對個案依賴而導致照顧 者角色緊張。在護理期間重複持續性支持和鼓 勵案夫﹒仔細說明疾病進展和狀況及計畫性的 教導案夫對疾病的認知 ， 並直接參與醫療團隊 討論和目標設定，增加照顧者信心 ， 最後能面 露笑容且保持正向思考來面對身為照顧者的角

色。

顱內出血術後控制顱內壓是一大課題 ， Hanley和 Suadoni等學者表示發燒、變換姿勢 、

抽痠、抬高床頭、控制血壓、放置 EVD 、使 用高滲透性和鎮靜止痛藥物等，皆會改變顱內 壓。實際觀察個案 ，在適時使用冰毯避免發 燒、維持頭部抬高 30度，翻身時使用翻身單且 動作慢而輕柔減少不適戚、抽疲時間小於15秒 等護理措施，也確實能有效控制顱內壓變化 [2.4.

6.8J 。另外江盛君等學者亦提到在控制籲內壓及 維持腦灌流壓的同時，若放置腦組織氧分壓監 測器，可直接監測腦部受傷區域之氧氣量是否

足夠﹒ 更能有效控制和瞭解腦組織變化 l叫 ， 但 追憶的是，此監測器需自費且價格昂貴 ﹒ 故無 法普遍被運用 ，也因此為了減少腦部的缺氧和 損傷，在發理此類病患時需密切監測和控制顱 內壓及腦潛流壓之變化是相當重要的 。 而江盛 君等學者及廖如文等學者提及神經外科患者常

合併意識不清和呼吸肌肉功能不足 ，促使這類

患者對呼吸榕的依賴性高 ， 更需要計畫性的呼 吸肌訓練來成功脫離呼吸器[4.I月 ，此與本個案相 符。 個案術後持續氣管內管合併呼吸器使用 ﹒ 又因意識不清、呼吸肌功能不足及呼吸道分泌 物多且黏桐，使個案潮氣容積不足而無法儘早 脫離呼吸器，產生對呼吸器的依賴性，在採計 皇室性呼吸漸進方式訓練呼吸耐力、配合舉臂運 動和使用束腹帶，並讓個案依指令執行深呼吸 動作後 ， 也確實能加強呼吸和咳疲能力 ， 使呼 吸道分泌物有效清除並增加湖氣容積量，進而 成功脫離呼吸器 。3/30筆者前至普通病房訪視 時，案夫能微笑表示 「現在做事順手多了」

「真的是久病成良醫 ， 有時我還會教隔壁床的 怎麼做她(個案)現在好多了，有時候我 會和她在走廊或是續下走走現在呼吸都很 順， 可以自己咳痠出來而個案也於417順利 出院 。 經此照護經驗 ， 深刻的體會到個別性護 理的重要性，在加護病房除了著重病人的身心

照護外 ，對於家屬面臨未知醫療措施的恐懼及

不安情緒也需一併關懷 ， 方能促進病人健康的 恢復 ，而達到以病人為中心的全人照護。

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盧威如、李愛誠

Case Report

Nursing Experience of Assisting the Transition ofthe Post-

Craniotomy Patient from Mechanical Ventilation to Spontaneous Ventilation

Wei-Ju Lu\ Ai-Cheng U^2.3'

I Departmen/ o.f Nursù頃， Chu峙 ShanMedical Univeη句 Hospi/al， Taichung, Taiwan

} Depar/menl o.f Nl的日哼" Chung Shan Medical Universily Hospi/al Chung Shing Branch, Taichu峙，

Taiwan

J School o.fNu月:ing.Chung Shan Medical Universi紗 Taichung， Taiwan

Intracerebral hemorrhage (lCH) can be treated with surgical intervention to reduce intracranial pressure (ICP) and increase cerebral perfusion. Patients undergoing craniotomy are often ventilator dependent due to brain lesions caused by the long operation period, inhalation of high-concentration oxygen, use of postoperative sedatives, and hemorrhage. This study focused on the experience of caring for an ICH postoperative patient in the intensive care unit of a neurosurgery department. The patient underwent a craniotomy procedure due to ICH. After operation, an endotracheal tube was inserted and the patient became ventilator dependent. The nursing period was from February 28 to March 16,2009.

The research framework was based on Roy's adaptation model. Using observation and interviews to collect medical records and performing nursing assessme肘， we found the nursing issues to be as follows: decreased intracranial adaptive capacity, caregiver role strain, and ineffective breathing pattern.

Nursing sta仟 shouldmonitor changes in ICP and perform appropriate nursing interventions to maintain adequate cerebral perfusion pressure (CPP). They should also give health education to pati凹的，relatives to relieve caregiver strain and establish confìdence. In addition, nursing stafT should gradually train the patient's respiratory muscles to increase the patient's expectoration ability and enable weaning from the ventilator. We hope that this study can serve as a reference for nursing stafT of this unit in provision of care for similar patients.

Key words: lntracerebral hemorrhage, weaning ventilator, nursing experience

• Corresponding Author: Ai-Cheng Li

Address: NO. 11, Sec.2, Fusing Rd., SOllth District Taichllng City 402^‘Taiw3n

Tel: 886-4-22621652 ex^t. 71365 E-mail: lizard0227@hotmail.com

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