活動臨托申請表 申請單位 申請人姓名

活動臨托申請表 申請單位

申請人姓名/職稱 職稱：

聯絡電話

活動時間 年 月 日

上午 ： ~ ： ，小計 時 下午 ： ~ ： ，小計 時 活動地址

臨托活動空間設備說明 □飲水機 □廁所 □電鍋 □軟墊 □安全玩具

□繪本 □其他設備

幼兒人數/年齡/性別 □女， 人；□男， 人，合計， 人 年齡：□1 歲以下， 人□1~2 歲， 人 □2~6 歲， 人 □6-12 歲， 人

幼兒特殊狀況說明 □無特殊狀況 □發展遲緩 □其他特殊照顧

計費方式/金額 □現金 □匯款； 元/時，總計 時，共 元

服務內容 □安全照顧 □帶領活動或繪本共讀 □餵食

□其他

備註

居托中心媒合暨追蹤 情形

(本欄位由居托中心填寫)

※提供 名托育人員服務。

□成功 ；受托兒童數： 人；男 人；女 人

申請臨托家長： 人；男 人；女 人

□不成功；原因：

當日主辦單位活動聯繫窗口

姓名： 電話：