高雄市 托嬰中心 發病個案疫調名冊

(單位)班級總人數: 執行日期： 年 月日 調查人員：

編號 姓名 聯絡電話 性別

開始症狀

就醫醫院 就醫日期 發燒 咳嗽 流鼻涕 頭痛 喉嚨痛 結膜炎 腹瀉

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高雄市 托嬰中心 發病個案疫調名冊

身分證 (護照)

出生日期 (yyyy/mm/dd)

班級/學 號

發病日(症

狀出現日) 肌肉酸

痛

極度倦 怠感

其他(

請註明 症狀)

醫師診斷 快篩 RT-PCR 地址　 備註

高雄市 托嬰中心 發病個案疫調名冊

附件1

流感抗病 毒藥劑(

請註瑞樂 沙吸入劑 或克流感 膠囊)

近1年內是 否接種季節

流感疫苗/

接種日期 同住 家人/

有無 症狀

健康現 況(若住

院請註 記)

班級總人數:

編號 姓名 聯絡電話 性別

體溫監控

第一天 第二天 第三天 第四天 第五天

日期 體溫 日期 體溫 日期 體溫 日期 體溫 日期

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高雄市 機構（醫院）發病個案健康管理追蹤表 106.12.14修正

身分證 (護照)

出生日期

班級/學

號

體溫監控

地址　 備註

第五天 第六天 第七天

體溫 日期 體溫 日期 體溫

高雄市 機構（醫院）發病個案健康管理追蹤表 106.12.14修正 附件2

單位(班級)總人數:

編號 姓名 出生日期 聯絡電話 性別

體溫監控 第一天 第二天 第三天 第四天

日期 體溫 日期 體溫 日期 體溫 日期 體溫

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

高雄市 機構（醫院）接觸者健康管理追蹤表 106.12.14修正

身分證 (護照)

班級/

學號

近1年內 是否接種 季節流感 疫苗/接

種日期

體溫監控

地址　 就醫日

第五天 第六天 第七天

日期 體溫 日期 體溫 日期 體溫

高雄市 機構（醫院）接觸者健康管理追蹤表 106.12.14修正 附件3

備註

（接觸者若出

現症狀請另於

發病個案疫調

名冊中造冊）