高雄市身心障礙者(委託)申請身心障礙鑑定資料切結書
身 心 障 礙 者
姓名 身份證字號 電話
障別 等級
戶籍地址 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 之
申請資料別(打勾) 鑑定表 個案資料表
申 請 人
姓名 身份證字號 電話
通訊 地址
區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 之
身 份 證 明 文 件 黏 貼
處 此個案鑑定資料僅供身心障礙者本人作為_____ _ 之用,請勿作他用
申請人簽章 身障者簽章
全文
身 心 障 礙 者
姓名 身份證字號 電話
障別 等級
戶籍地址 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 之
申請資料別(打勾) 鑑定表 個案資料表
申 請 人
姓名 身份證字號 電話
通訊 地址
區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 之
身 份 證 明 文 件 黏 貼
處 此個案鑑定資料僅供身心障礙者本人作為_____ _ 之用,請勿作他用
申請人簽章 身障者簽章
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