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高雄市身心障礙者(委託)申請身心障礙鑑定資料切結書

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Academic year: 2022

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高雄市身心障礙者(委託)申請身心障礙鑑定資料切結書

身 心 障 礙 者

姓名 身份證字號 電話

障別 等級

戶籍地址 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 之

申請資料別(打勾) 鑑定表 個案資料表

申 請 人

姓名 身份證字號 電話

通訊 地址

區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 之

身 份 證 明 文 件 黏 貼

處 此個案鑑定資料僅供身心障礙者本人作為_____ _ 之用,請勿作他用

申請人簽章 身障者簽章

參考文獻

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