附件 2
107 年國中教育會考寫作測驗儲備評閱委員報名表（高中、職教師適用）
為辦理「107 年國中教育會考寫作測驗儲備評閱委員培訓活動」，請 貴校校長及教務主任簽核，以利後續培訓活動籌辦事宜。
經培訓並評選為國中教育會考寫作測驗評閱委員者，須全程配合 107 年國中教育會考寫作測驗閱卷工作（暫訂 107/5/25~6/1）。
學 校： 學校地址：
教務主任： （簽章） 校 長： （簽章）
【備註1】：本年度所招募之儲備評閱委員，僅以具國中基測或國中教育會考寫作測驗閱卷經驗之教師為限，且臺師大心測中心保留報名資格審核 權。
【備註 2】：為維持閱卷公正性，若有三親等以內之親屬或授課對象為 107 年會考考生之高中、高職國文教師，不得報名參加。
【備註 3】：若 貴校推薦之教師名額，多於各縣(巿)政府教育局(處)規定名額，請於備註欄註記候補順位。
【備註 4】：107 年儲備評閱委員培訓會將於 106 年 10~11 月及 107 年 3 月各舉辦 1 次，每次為期 1 天。教師參加之培訓場次由臺師大心測中心統一 規劃分配後，另發開會通知。如有需要避開之日期，請事先於備註欄註明。因人數眾多，場次分配後將不受理異動，如無法配合請勿 報名。
【備註 5】：培訓當天全程參與者，將獲研習時數，並由臺師大心測中心依相關規定支付出席培訓會之交通補助費（不含膳雜及住宿費）。
【備註 6】：報名表請於 106 年 9 月 15 日中午 12 時前傳真，逾時恕不受理報名。為確保教師報名權益，傳真後請務必來電確認。聯絡人：洪小姐、
王小姐 電話：（02）7714-8572、7714-8493 傳真：（02）8601-8910
【備註 7】：本中心將依「個人資料保護法」之規定，於報名目的之必要範圍內使用所蒐集之個資，並善盡維護與保密之責。
（報名注意事項請參考備註 1-7，報名表請傳真 2 頁）
姓名 飲食 培訓會時間
(場次以本中心安排為準)
身分證字號
（必填） 電話（O） 手機 備註 本人同意心測中心使用個人
資料作為報名與聯繫之用
□葷□素 □週二 □週四 <請親簽>
□葷□素 □週二 □週四 <請親簽>
□葷□素 □週二 □週四 <請親簽>
□葷□素 □週二 □週四 <請親簽>
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附件 2
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□葷□素 □週二 □週四 <請親簽>
【請以學校為單位傳真此報名表】 窗口聯絡人： 窗口聯絡人電話：
以下為本中心確認用，報名者免填。
收到傳真日期：
來電確認傳真日期/時間：
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