臺南市身心障礙者輔具費用補助申請表

全文

(1)

臺南市身心障礙者輔具費用補助申請表

申請日期: 年 月 日(申 1)

身心障礙 者 姓 名

身 分 證

障礙類別 障礙等級

年 月 日 年 月 日,年齡: 歲 月 聯絡電話 公文送達

□□□-□□

申 請 人

身 分 證

與身障 者關係

聯絡 電話

經濟條件 □ 一般戶 □ 中低收入戶(需檢附中低收入戶證明或蓋章) □ 低收入戶(需檢附低收入戶證明或蓋章)

申請輔 具項目 名稱

1. 2. 3. 4.

補助項目請依「身心障礙者輔具基準表」或「評估報告書規格建議」詳細勾選「臺南市身心障礙者輔具補助項目需求評 估對照表」完成附於本申請表後面。

1.申請之輔具項目須已超過前次申請該項輔具之補助年限,每人每 2 年度以合計申請 4 項輔具補助為限(合併醫療輔具補助項次 計算)。計算基準舉例如下:(1)某甲於 101 年申請 1 項,則 102 年可申請 3 項。

(2)某乙於 101 年申請 4 項,則 102 年不可申請,103 年則可申請 4 項。

2.本局得視實際需要,輔具得採現金給付或實物方式辦理,並派員進行後續追蹤與輔導輔具使用情形。

3.全額補助或實物給付之輔具,得於申請人再次申請同項輔具補助時辦理回收;其已無輔具使用需求者,亦同。

4.以詐術或其他不法行為申請或領取補助者,本市將不予補助或停止補助,已補助者本市將追回之。涉及刑責者移送司法機關辦 理。

5.輔具項目按標準表規定,若需檢附醫師診斷書及評估建議書者,請先依醫師診斷、治療師評估建議後依其建議事項購買,若已 先購買輔具再開立評估建議書者,不予補助。

□ 1.國民身分證或戶口名簿或戶籍謄本正反面影本。

□ 2.身心障礙手冊或身心障礙證明正反面影本。

□ 3.低收入戶證明、中低收入戶證明正本。

□ 4.三個月內身心障礙鑑定醫院醫師診斷證明書正本(須註明症狀及所須輔具名稱)

□ 5.三個月內輔具評估建議書正本(申請人應自存影本 1 份以利購置輔具)

□ 6.學生證(僅 18 歲以下或 25 歲以下國內日間部學生申請助聽器需檢附)

□ 7.其他應附文件(委託辦理者須附國民身分證正反面影本及委託書、在學證明)

(4-7 項係依申請項目檢附不同之文件,應備文件係依本辦法、基準表及其他相關規定。)

區公所

□ 符合本市身心障礙者輔具費用補助標準規定。

□ 不符合本市身心障礙者輔具費用補助標準規定,退件。

□ 其他:

低收、中低收蓋章處:

前四項年限未滿之申請項目:□無

承 辦 人

課 長 1. 2.

3. 4. 區 長

市 政 府

□ 符合補助之規定,核定補助之輔具類別及金額為:

1. 新臺幣 元,最低使用年限 年

2. 新臺幣 元,最低使用年限 年

3. 新臺幣 元,最低使用年限 年

4. 新臺幣 元,最低使用年限 年

□ 不符合補助,退件原因:

複審人員

承 辦 人

科 長

局 長

附註:請依序裝訂 1.申請書、補助項目需求評估對照表 2.委託書 3.國民身分證或戶口名簿或戶籍謄本正反面影本 4.

診斷書 5.評估表 6.其他

(2)

臺南市身心障礙者申請輔具補助委託書

(申 2)

委 託 人

(身心障 礙手冊或 身障證明)

身心障礙者姓名: 聯絡電話:

受 託 人

(代理人 有照片資 料之身分 證或駕照 或健保卡)

申請人姓名: 聯絡電話:

委託事項

本人茲因 □生病或行動不便 □工作 □不識字 □其他 ,無法親自辦理本項補 助申請,特委託__________________ (代辦人) 與委託人關係 (請註明)辦理並檢具 委託書及相關證件影本。

※本人(受託人)已詳閱本表並確實填寫(提供)上述資料無誤,如有不實,除停止本補助外,

已撥付之款項應全數繳回,如涉及不法者,依法辦理。另本人(受託人)所申請項目並未超過「每 人每 2 年度以申請 4 項輔具補助」之規定,如有不實,除停止本補助外,已撥付之款項應全數繳 回。

委託人簽名: 蓋章:

受託人簽名: 蓋章:

申請及委託日期: 中 華 民 國 年 月 日 身份證明資料影印本,初審單位檢驗與正本無誤後,加註「與正本相符章」

(3)

臺南市身心障礙者輔具補助核銷請款書

(核 1)

身障者姓名 身份證字號 聯絡電話

受訪者姓名 與身障者關係 □本人 □家屬 □(其他)

聯絡地址

□ 1.本府審核通過核定公文影本。

□ 2.申請人之存摺封面影本。(須 5 年內仍有使用之存戶、非禁止戶之戶名及帳號;若非身心障礙者 本人帳戶,則需填同意書)。

□ 3.統一發票或收據正本(出具收據廠商需為國稅局核定免用統一發票者並加蓋免用統一發票章)。

□ 4.領據及印章。

□ 5.輔具供應商出具保固書之影本(保固書正本由申請人留存)。保固書應載明產品規格(含身心障 礙者輔具費用基準表所定輔具之規格或功能規範內容)、型號、序號、保固年限及起迄日期(含 年、月、日)、輔具供應商行號名稱與統一編號及負責人姓名、保固服務聯繫電話,並應標示經 中央主管機關醫療器材查驗合格之登記字號及其他必要資訊。

□ 6.其他應備文件(依申請項目檢附不同之文件。應備文件係內政部「身心障礙者輔具費用補助辦法」

(以下簡稱本辦法)及「身心障礙者輔具費用補助基準表」(以下簡稱基準表)及其他相關規定。)

*申請人須自公文核定日起 6 個月內遞送核銷請款書,以至區公所送件時間為準*

切結書

茲具結 確實已購買本府核定補助之輔助器具,並已在使用中,另本人(受託人)

已詳閱本表並確實填寫(提供)上述資料無誤,如有不實,除停止本補助外,已撥付之款項應全數繳 回,如涉及不法者,依法辦理。且所申請項目並未超過「每人每 2 年度以申請 4 項輔具補助」之規定,

如有不實,除停止本補助外,已撥付之款項應全數繳回。

本人(或受託人)簽名: 蓋章:

申請及切結日期: 年 月 日 代理申請委託(授權)書

委託人(即申請人): 【簽章】已瞭解並將申請本辦法及基準表相關規定事宜,委託(授權)受 委託人: 【簽章】(關係: )代為申請,如有糾紛,概由委託人與受委託人自行議處;如有因虛 報不實經查獲者,雙方並負相關法律責任。

填妥後 1-3 請勾選 項次一 項次二 項次三 項次四

輔具品名

1.是否確實購置該項輔具 2.購置之輔具與照片相符 3.是否適合身心障礙者使用

訪視日期 訪視地點

核 章

查 證 人

訪視結果略述: 承 辦 人

課 長 區 長 備註

1.由身障者家屬代為申請者,須檢附足資證明親屬關係之證明文件(如戶籍謄本、身分證等)。

2.由機構、村里長或其他公益單位代為申請者,委託書須加蓋單位大小章、村里長章或檢附其他足資證明申 請人身份之證明文件。

附註:請依序裝訂 1. 輔具補助核銷請款書 2.核銷資料黏貼表 3.輔具照片 4.領據、同意書 5.輔具供應商出具保固書 6.

其他

(4)

臺南市身心障礙者輔具補助核銷資料黏貼表

收件日期: 年 月 日(核 2)

【身心障礙手冊或證明影本正面】

浮 貼 處

1.身心障礙手冊影本請檢查身分證字號是否清楚。

【身心障礙手冊或證明影本背面】

浮 貼 處

【存簿儲金封面影本】

浮 貼 處

2.存戶需先確定 5 年內仍有使用,存簿儲金封面影本請檢查局號帳號是否清楚。

存簿持有人姓名 身分證字號 與身障

者關係 局名 局號 帳號

↑身障者本人存簿請填領據,家屬存簿請填領據及陳情書。

發 票

* 或 收 據

+ 第 一 張 浮 貼 處

發 票

* 或 收 據

+ 第 二 張 浮 貼 處

發 票

* 或 收 據

+ 第 三 張 浮 貼 處

發 票

* 或 收 據

+ 第 四 張 浮 貼 處

3.發票(或收據或免費統一發票收據) 請檢查是否蓋妥統一發票章及負責人章(電子發票正 本及影本各乙張同貼於空白處,並請買受人寫上品名並簽名蓋章,收銀機發票需加蓋統 一發票章並請買受人寫上品名且簽名蓋章)

(5)

臺南市核銷輔具費用補助之輔具照片黏貼處

(核 3)

(6)

領 款 收 據

(核 4)

茲收到身心障礙者 輔具補助費計新臺幣 萬 千 ______佰 拾 元整,前款已如數領訖,所送各項憑證若經查核有不 符規定情事,本人願負一切法律責任並自願退還所領取之補助費,絕無異議。

此致

臺南市政府社會局

領 款 人: (存簿持有人簽章)

身分證號碼:

住 址:

電 話:

中 華 民 國 年 月 日

---

同 意 書

(核 5)

申請人 (身心障礙者)申請身心障礙者生活輔具,因行動 不便,無法至郵局、農會或銀行辦理存摺,懇請准予轉帳家屬 (與 家屬關係: )存摺,局號 帳號 ,經查有 不實情形,本人願負一切法律責任,繳回所有補助金而無異議。

此致

臺南市政府社會局

申請人: (身心障礙者簽章)

身分證字號:

電話:

住址:

中 華 民 國 年 月 日

(7)

切 結 書

(備 1)

申請人 (身心障礙者) ,曾於 年 月 日申請(輔具名

稱) 因(請寫明原因)

無法辦理回收,經查有不實情形,本人願負一切法律責任,繳回所有補助金而無異議。

此致

臺南市政府社會局

申請人: (身心障礙者簽章)

身分證字號:

聯絡電話: 聯絡住址:

中 華 民 國 年 月 日

*無法檢附報廢證明或於申請人再次申請同項輔具補助無法辦理回收者。

---

切 結 書

(備 2)

申請人(家屬) 代(身障者) 申請身心障礙者生活輔助器

具 ,因(請寫明原因)

籍在人不在,確實在(輔具使用地址) 居家使用,非在 養護機構使用,經查有不實情形,本人願負一切法律責任,繳回所有補助金而無異議。

此致

臺南市政府社會局

立書人簽名: 蓋章:

身分證字號: 與身障者關係:

聯絡電話: 聯絡住址:

中 華 民 國 年 月

*限居家使用之項目,需於家屬家中使用者。

數據

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參考文獻

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