填表日期：中華民國 年 月 日
衛生福利部 年度長照服務發展基金獎助計畫申請表（一）
申請單位 核准機關
日期文號 會（地）址
鄉
市 鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓 縣 市 里
區
統一編號
負責人 職稱 姓名 承辦人 電話
（申請單位用印、負責人簽章）
計畫 名稱
預定完 成日期
計 畫 內 容 概 要
服務對象：
服務地點：
辦理內容：
預 期 效 益
（請填寫具體數據）
計畫總經費 申請衛生福利部獎助
（單位：新臺幣元）
自籌經費
（申請案自籌經費包括申請單位編列、民間捐款、其他政府機關補助、收費等，如有申請其他單位經費請詳予註明）
衛生福利部 年度長照服務發展基金獎助計畫申請表（二）
計畫名稱：
附 件 清 單
以下附件資料已隨申請表附送請打勾
申請補助計畫書
自籌款證明（如法定預算或納入預算證明等主管機關證明、申請時最近二個月內之金融機構存款證明等）
建物基地位置圖
土地登記（簿）謄本（包括標示、所有權及他項權利部)（得以電子謄本代之) 建物登記（簿）謄本（包括標示、所有權及他項權利部）（得以電子謄本代之）
地籍圖謄本（得以電子謄本代之）
土地權利證明文件 奉准變更編定之證明文件 都市計畫土地分區使用證明
建物配置圖及相關各層平面圖、立面圖 建物使用執照影本
工程造價概算 修繕工程書圖
山坡地依建築技術規則規定查明非屬不得開發建築之地區所提出相關資料 合法房屋證明
公共安全檢查合格證明文件 投保公共意外責任險
申請建造或購置建物金額逾新臺幣一千萬元專家學者諮詢規劃會議資料 目的事業主管機關同意申請之證明文件
委託契約書 切結書 章程影本 立案證書影本 負責人當選證書影本 法人登記證書影本
租（借）用房屋或土地證明 其他：
核轉 機關 審核 意見
審 核 重 點 審 核 意 見 1. 依行政區域內之整體需求，本計畫是否有必要？
2. 依計畫內容執行後是否可達到計畫之目的？
3. 是否符合申請獎助項目及基準之規定？
4. 申請單位所應附文件是否均符合規定？
5. 有無重複申請獎助情事？
6. 以前年度是否尚有未核銷案件？
7. 申請單位業務、會務、財務健全且正常運作。（非屬主管 之團體，應敘明該團體主管機關之意見）
8. 申請獎助資本支出之單位有無註明房屋及土地是否屬租
（借）用者？
9. 土地、建物登記（簿）謄本以電腦查詢之時間及查詢結 果是否正確？
10. 新建、改建或增建長照機構申請案是否檢附會議紀錄、
評估意見書、審查意見表?
其他審核綜合建議請簽註於下欄核轉機關審核意見
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
會議紀錄、評估意見書、審查意見 表
核轉機關承辦人員及聯絡電話：
（機關首長簽章）
說明：
一、「計畫總經費」一欄，如有跨越二年度以上者，請書明各年度需求。
二、申請單位請於申請表第一頁適當位置用印。
三、如無核轉機關，核轉機關審核意見欄免填。
