自體免疫溶血性貧血病人同時感染恙蟲病和 微小病毒 B19 型:一病例報告
莊永鑣 卓俊宏 李坤峰 陳盛 煊
臺灣基督教門諾會醫院 內科部
摘 要
急性溶血性貧血,黃疸通常是輕度的,且以間接膽紅素為主,末梢網狀紅血球在急性溶 血後三至五天內會代償性升高。恙蟲病是一種以恙蟲為媒介的地方性( endemic)急性感染性 疾病,延誤診斷與治療可能導致死亡。一位 64歲女性因右下肢一外傷性傷口逐漸惡化住院治 療。住院時無黃疸或貧血,住院後,傷口清創,並給予抗生素 oxacillin 治療;一、二週後,
病人變得明顯喘促、呼吸困難、全身虛弱、蒼白、發燒、尿量減少,並出現重度黃疸和嚴 重貧血,血液白血球計數: 17,410/μL,血色素:5.8gm/dL,血比容:17.8%;網狀紅血球計 數: 1%,血清麩胺酸苯醋酸轉氨酶:212U/L,血清麩胺酸丙酮酸轉氨酶:209U/L,總膽紅 素: 32.22mg/dL,直接膽紅素:17.1mg/dL,乳酸去氫酶:1115 U/L,血清結合球蛋白:<7.62 μg/dL,直接和間接 Coomb's 試驗皆呈強陽性反應,符合自體免疫溶血性貧血合併急性溶血的 診斷,但超高的高膽紅素血症,多重器官衰竭和網狀紅血球計數減少則不完全符合自體免疫 溶血性貧血的臨床表現,懷疑是一種混合型高膽紅素血症及骨髓無法代償性造血,另有感染 原存在,故同時送檢恙蟲病間接螢光抗體試驗和 real-time 聚合酶連鎖反應及微小病毒 B19型 專一性 IgM 試驗等,結果皆呈陽性反應,確定為恙蟲病感染,及微小病毒 B19型專一性 IgM 陽性反應,高度懷疑同時受到微小病毒 B19型感染。立即給予 doxycyclin 及輸血治療,病情 逐漸改善,病人於第 44天出院。由於本病例臨床上特殊的呈現方式,我們建議臨床醫師不要 忽略恙蟲病與微小病毒發生共同感染的可能性。
關鍵詞:自體免疫溶血性貧血(Autoimmune hemolytic anemia)
恙蟲病(Scrub typhus)
微小病毒 B19 型(Parvovirus B19)
急性溶血(Acute hemolysis)
暫時性再生不良危象(Transient aplastic crisis)
混合型高膽紅素血症(Mixed hyperbilirubinemia)
聯絡人:莊永鑣 通訊處:970 花蓮縣花蓮市民權路 44 號 花蓮基督教門諾會醫院內科部
溶血性貧血而言,黃疸通常是輕度的,血 中總膽紅素大都介於 1至4 mg/dL 之間,而且以 間接膽紅素為主,末梢網狀紅血球在急性溶血 後 3至5天內會代償性升高,甚至高達15%。
本案例一開始只是一單純的外傷性傷口,住院 1、2週後突然出現重度黃疸和嚴重貧血,血 中總膽素超過 30mg/dL,而且以直接膽紅素為 主,此現象很容易讓人直覺的考慮到急性感染 造成的膽汁滯留或阻塞性肝膽系統疾病,而忽 略 了 可 能 是 一 種 混 合 型 高 膽 紅 素 血 症( mixed hyperbilirubinemia),也可能併存其它可引起黃 疸的疾病,例如溶血性貧血或急性溶血。
恙 蟲 病( Scrub typhus)是 一 種 以 恙 蟲
( mite)為媒介的感染性疾病,病原體為 Orientia tsutsugamushi(舊名為 Rickettsia tsutsugamushi)。
當 人 類 被 感 染 過 病 原 體 的 恙 蟲 咬 傷 後 受 到 感 染,經過 7至12天的潛伏期開始發病,臨床表 現呈多樣性,起初可能只是頭痛、食慾不振及 全身不適,也可能突然發燒、畏寒;當病情進 展,大部份病人呈現高燒、全身性肌肉酸痛及 頭痛加劇;部份病人會出現紅疹,全身性淋巴 病變及皮膚咬傷處出現焦痂( eschar),嚴重者,
可 以 侵 犯 全 身 各 器 官 系 統, 造 成 多 重 器 官 衰 竭,例如:急性肝、腎衰竭、心包積液、腦膜 腦炎、急性呼吸窘迫徵候群等,甚至死亡。恙 蟲病的診斷有其困難性,具有證實性的血清學 檢查,短時間內不會有結果,因此,對此疾病 的診斷,除了地緣性外,更需對其獨特的臨床 表現要有高度警覺性。本案例發生於未被診斷 過的自體免疫性溶血性貧血的病人,更增加其 臨床的複雜性。
溶 血 性 貧 血 的 病 人 於 急 性 溶 血 時, 一 旦 受到微小病毒 B19型的感染,通常會造成嚴重 的 骨 髓 暫 時 性 再 生 不 良 危 象( transient aplastic crisis)。本案例微小病毒 B19型專一性 IgM 陽性 反應,及末梢網狀紅血球於急性溶血期的不升 反降,讓我們高度懷疑除了恙蟲病之外,同時 受到微小病毒 B19型的感染。
至目前為止,中英文獻上,並無自體免疫
毒 B19型的感染,也由於其獨特複雜的臨床表 現,故將此案例提出報告。
病例報告
一位 64歲東台灣鄉下婦女,因右下肢一潰 瘍性傷口嚴重腫痛住入外科病房;該婦女於住 院兩週前,因一次意外跌倒,導致右下腿內側 面一外傷性傷口,大約 3至4公分大小,逐漸惡 化成潰瘍性傷口,周圍腫漲疼痛並分別向上、
向下延伸至膝關節和足踝關節,致無法行走而 住院治療。該婦女有經常喝酒習慣多年,但無 隨意用藥或外出旅遊史。過去有支氣管氣喘併 偶而發作、高血壓不規則治療、痛風和輕微至 中 度 主 動 脈 瓣、 僧 帽 瓣 及 三 尖 瓣 閉 鎖 不 全。
住 院 時 之 理 學 檢 查: 血 壓 145/73mmHg、體溫 37.4℃、呼吸18次 / 分、脈搏84跳 / 分,意識清 楚。眼結膜和鞏膜無貧血或黃疸現象,胸部呼 吸音正常,胸骨兩側有輕微心雜音,腹部無異 常發現,全身也無觸摸到脹大淋巴結。右下肢 自膝蓋以下腫脹,右下腿內側一潰瘍性傷口,
大 小 約 4×5公分,併周圍明顯紅腫,右踝和 右膝關節內積液徵象併壓痛,其實驗室檢查結 果如表一。住院第一天,右下腿之傷口進行清 創,並給予 oxacillin 抗生素治療。至住院第十 天,病情並無起色,病人顯得虛弱喘促,此時 的實驗室檢查結果如表一。
住院第 16日,病人很明顯變得喘促、呼吸
困難、全身虛弱、臉色蒼白、嗜睡、全身性肌
肉疼痛和關節痛,並出現黃疸及譫妄現象,每
日尿量減少,尿液呈深棕色;胸部 X 光與住院
時比較,並無太大差別,仍呈心臟肥大,兩側
肺血管充血,但無肺水腫或肋膜腔積水;腹部
超音波檢查顯示肝、腎實質病變,膽結石和輕
微脾臟腫大,但無膽道系統阻塞。此時的實驗
室檢查有很明顯的變化(表二) 。由呈現的數據
及臨床表現,初步診斷為自體免疫性溶血性貧
血合併急性溶血( autoimmune hemolytic anemia
with acute hemolysis),急性肝、腎衰竭,凝血
異常和疑似敗血症。由於同時懷疑恙蟲病及微
小病毒 B19型的感染,故同步採血送檢必要的檢
表 一 : 住 院 第 1 天 及 第 10 天 檢 查 結 果 住 院 第 1 天 檢 查 住 院 第 10 天 檢 查 項 目 數 值 /結 果 ( 正 常 值 ) 項 目 數 值 /結 果 ( 正 常 值 ) 血 液 白 血 球 計 數 58 00 /μ L 血 液 白 血 球 計 數 58 00 /μ L 紅 血 球 4. 5m /μ L 紅 血 球 4. 45 m /μ L 血 色 素 13 .6 % 血 色 素 13 .6 g/ dL 血 比 容 42 .2 g/ dL 血 比 容 40 .9 % 血 小 板 15 8k /μ L 血 小 板 19 8k /μ L 血 中 尿 素 氮 (B U N ) 11 m g/ dL 血 鈉 濃 度 13 0. 6m eq /L 肌 酸 酐 (c re at in in e) 0. 65 gm /d L 血 鉀 濃 度 2. 8m eq /L 尿 酸 6. 0m g/ dL 肌 酸 磷 化 酶 (C K ) 10 8U /L 血 鈉 濃 度 13 7m eq /L 肌 酸 磷 酸 -M B (C K -M B ) 2. 6n g/ m L( 0. 6- 6. 3n g/ m L) 血 鉀 濃 度 3. 3m eq /L 心 肌 旋 轉 蛋 白 -I (T ro po ni n- I) 0. 02 n g/ m L ( 參 考 值 <0 .0 2n g/ m L) 血 清 麩 氨 酸 苯 醋 酸 轉 氨 (G O T) 20 U /L (1 0– 45 U /L ) 血 液 細 菌 培 養 無 菌 種 生 長 血 清 麩 氨 酸 丙 酮 酸 轉 氨 (G PT ) 15 U /L (1 5 U /L ) 關 節 液 細 菌 培 養 無 菌 種 生 長 C -R P 7. 82 m g/ dL (< 0. 5m g/ dL ) 胸 部 X 光 心 臟 肥 大 表 二 : 住 院 第 16 天 檢 查 結 果 項 目 數 值 /結 果 ( 正 常 值 ) 項 目 數 值 /結 果 ( 正 常 值 ) 血 液 白 血 球 計 數 17 ,4 10 /μ L 直 接 膽 紅 素 (d ire ct b ili ru bi n) 17 .1 m g/ dL (0 .0 -0 .2 m g/ dL ) 血 色 素 5. 8g m /d L 總 膽 紅 素 (to ta l b ili ru bi n) 32 .2 2 m g/ dL (0 .2 -1 .2 m g/ dL ) 血 比 容 17 .8 % 血 清 白 蛋 白 (a lb um in ) 2. 6g m /d L (3 .8 -5 .3 g m /d L) 平 均 紅 血 球 容 積 97 .8 fL 乳 酸 去 氫 酶 (L D H ) 11 15 U /L (9 8- 19 2 U /L ) 網 狀 紅 血 球 計 數 1% ( 成 人 : 0. 5- 1. 5% ) 血 氨 (a m m on ia ) 96 μg /d L (1 1- 35 μg /d L) 紅 血 球 形 態 學 血 球 大 小 不 一 , 無 破 裂 紅 血 球 血 清 結 合 球 蛋 白 (h ap to gl ob in ) <7 .6 2μ g/ dL (3 0- 20 0 gm /d L) 血 液 尿 素 氮 95 m g/ dL 直 接 和 間 接 C oo m b' s 試 驗 皆 呈 強 陽 性 反 應 肌 酸 酐 3. 78 m g/ dL 凝 血 酶 原 時 間 (P T) 16 .3 se cs ( 比 對 值 : 10 -1 3. 5s ec s) 血 清 麩 胺 酸 苯 醋 酸 轉 氨 酶 21 2U /L 部 份 凝 血 活 酶 時 間 (a PT T) 79 .3 se cs ( 比 對 值 : 26 .9 -3 6. 3s ec s) 血 清 麩 胺 酸 丙 酮 酸 轉 氨 酶 20 9 U /L D -D 雙 合 體 試 驗 10 .3 6μ g/ L (< 0. 2μ g/ dL ) 鹼 性 磷 酸 酶 6μ g/ L ( 女 性 參 考 <1 4. 3μ g/ L) 糞 便 潛 血 陰 性 反 應
每 日 80mg, 抗 生 素 levofloxacin 和 penicillin,
及輸注濃縮紅血球( packed RBC),並進行血液 透析,連續兩天。當時其它的血清學檢查包括 ANA、anti-dsDNA、rheumatoid factor、anti-SSA、
anti-SSB、anti-RNP、anti-SM、anti-SCL 70、
anti-phospholipid、HBsAg、anti-HCV、CMV IgM、
EB virus IgM,都呈陰性反應;cold agglutinin test 1:32x(+)和 mycoplasma Ab 1:160(+), 呈 弱 陽性反應;血清 IgA:449mg/dL(正常值:68-378 mg/dL),IgM:171 mg/dL(正常值:60-263 mg/
dL),IgG:1230 mg/dL(正 常 值:698-1618 mg/
dL),血清補體 C3:67.9mg/dL(正常值:90-180 mg/dL),C4:29.8 mg/dL(正 常 值:10-40 mg/
dL); 血 清 和 尿 液 蛋 白 電 冰 法 皆 無 單 株 抗 體
( monoclonal antibody)出現。
住 院 第 16至19天是病情最危急的時期;
至第 20天,病人意識轉清醒,生命徵象穩定,
已無喘促現象,但仍有輕微發燒,全身性肌肉 疼 痛 和 關 節 痛; 每 日 尿 量 2350西西;血液總 膽 紅 素 高 達 46.63 mg/dL, 直 接 膽 紅 素:30.59 mg/dL,血氨:29 mg/dL,血液尿素氮:81 mg/
dL,肌酸酐:1.99 mg/dL,凝血酶原時間:12.5
菌培養仍無菌種生長。住院第 22天,先前送檢 的恙蟲病間接螢光抗體 -IgM(indirect fluorescent antibody-IgM, IFA-IgM)免疫分析陽性 >1:160、
恙 蟲 病 間 接 螢 光 抗 體 -IgG(indirect fluorescent antibody-IgG, IFA-IgG)免疫分析陽性1:640和恙 蟲 病 立 克 次 菌 real-time 聚合酶連鎖反應(real- time polymerase chain reaction, real-time PCR)
結果皆呈陽性反應,確診為恙蟲病,立即給予 doxycyclin 100mg,口服,每日一次,共7天。
此後數天病情逐漸改善,但貧血仍無改善,血 中 白 血 球 計 數: 17,020/µL, 紅 血 球:1.79m/
µL,血色素:5.5 gm/dL,血比容:18.9%,血 小 板: 319 k/µL,RDW 25.9%,平均紅血球容 積: 105.6fL。 住 院 第30天, 先 前 送 檢 的 微 小 病毒 B19型專一性 IgM 報告為陽性反應,因此 強烈懷疑同時受到微小病毒 B19型的感染,導 致急性溶血後骨髓無法代償性造血,末梢網狀 紅血球不升反降,使貧血更加嚴重。住院第 31 天,意識清楚,已無肌肉疼痛和關節痛,黃疸 也明顯消退,雖然仍嚴重貧血,血色素: 6.1gm/
dL,血比容:19.7%,但末梢網狀紅血球已上 升至 10.8%。病人於第44天出院,住院期間的 臨床指標,包括體溫、膽紅素、血色素,見圖 一。最後診斷為,自體免疫性溶血性貧血,同 時 受 scrub typhus 和 parvovirus B19感 染 合 併 敗 血症,急性溶血,暫時性再生不良危象和多重 器官衰竭。兩個月後,門診追蹤檢查,直接和 間接 Coomb's 試驗仍呈陽性反應,但無貧血和黃 疸。
討 論
恙 蟲 病 是 一 種 以 恙 蟲 為 媒 介 的 地 方 性
( endemic)急 性 感 染 性 疾 病, 分 佈 於 亞 洲 太 平洋邊緣地帶,好發季節隨各個國家或地區的 氣溫不同而有所差異;在台灣則散見於鄉下各 地,特別是花東地區,常見於春夏之際。病原 體 Orientia tsutsugamushi 是一種小革蘭氏陰性微 生物,於被感染的真核細胞( eukaryotic cell)內 分裂繁殖。當人類被帶有病原體的中間宿主(幼 蟲期的恙蟲)咬傷後,病原隨即從皮膚傷口處侵 圖一:住院期間臨床指標。
36.8 36.7 38.6 38.4
36.1 38.2 39
2.97 46.63
46.72
32.22
1.02
8.5 5.8
13.9 13.6
0 10 20 30 40 50
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 住院日
體溫(攝氏℃) 總膽紅素(mg/dL) 血色素(gm/dL)
10.8% reticulocyte 1% reticulocyte