忙中不能有錯 正確辨識病人的案例分享

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人安全需要每一位醫院同仁，以及每一 位病人及家屬的共同維護，尤其在工作 繁忙、步調快速的急診室，病人多、疾病嚴 重度和複雜度高，從檢傷分類、醫師看診、 檢查、處置、給藥、手術、住院、出院等， 每一道程序都離不開「正確病人辨識」的作 業規範，而所有嚴格的規範都是以維護病人 安全為最高考量。 本院自_{2008年起陸續完成採檢資訊化作} 業，運用條碼系統建立病人資料，並透過讀 碼機的輔助，提高病人辨識的正確性。以急 診備血採檢為例，標準作業流程如下：確認 開立備血醫囑，行動護理工作車推至病人床 旁→執行病人辨識，核對手圈資料正確→覆 核電腦備血醫囑→自動列印備血專用條碼標 籤紙→第_{2位護理人員於見證人欄位簽名→進} 行條碼機辨識操作流程→採血送檢。 曾經有一案例因未確實執行上述程序， 險些釀成大錯。事發當時，該區病人多，兩 個床位間的距離較窄，各床家屬分別站在兩 床 之 間 。 護 理 人 員 將 行 動 護 理 工 作 車 推 至 兩 床 中 間 的 床 尾 ， 詢 問 ： 「 病 人 是 ○ ○ ○ 嗎？」，有家屬回應「是」。其中一位需要 備血的病人，家屬站在隔壁床病人的右側， 因此護理人員誤把隔壁床病人當成是要備血 的病人，沒有核對病人手圈，在覆核電腦備 血醫囑時，條碼作業系統故障，未能列印專 用條碼貼紙，所以無法執行條碼機辨識操作 流程。雙重失誤導致抽錯病人檢體，幸而到 了下一關的血庫也有把關機制，血庫人員及 時查覺而防止了異常事件的發生。 檢討造成此一失誤的兩個環節在於：_1.護 理人員沒有核對病人手圈，_{2.執行電腦備血} 醫囑的覆核程序時，條碼作業系統異常，未 列印專用條碼貼紙，因而無法執行條碼機辨 識操作流程。因此，除了相關人員需要再教 育，單位備血作業標準書需要再加強宣導， 以及消除資訊系統的異常之外，各單位都應 引以為戒，避免發生類似事件。 從這個案例，可見病人辨識的重要性， 尤 其 在 忙 碌 的 急 診 室 ， 病 人 從 進 入 檢 傷 站 開 始 ， 總 希 望 醫 護 人 員 執 行 任 何 處 置 都 能 「快！快！快！」護理人員這時更該保持冷 靜，才能正確做好病人辨識。就以備血採血 而論，唯有正確的病人辨識才可以提供有效 率的輸血治療，否則萬一出錯，非但檢體的 退回、重送，耗費時間與人力，更可能嚴重 影響病人安全。 66 中國醫訊　97 文護理部　督導　劉彥芳．護理長　許秀惠

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