Special Report 康上並沒有遭遇傷害，反而打好了台灣基層醫 療網絡的基礎。」謝博生董事長表示，日治時 期殖民政府當時的衛生醫療建設，由最初的醫 院設立(1895年)至總督府研究所成立(1909年) ，只花了14年就建立了完整的衛生醫療制度， 包括： 一、公共衛生制度 二、基層醫療制度 三、公立醫院制度 四、醫生培育制度 五、醫生執業許可制度 六、醫學研究體制 例如1895年建立大日本台灣病院(台大醫 院前身)。1897年創立土人醫學講習館(台大醫 學院前身)培育人才；雖然這些措施都是為了 照護日本軍隊及移民的健康，但最後都成為建 構台灣醫療體系的開端；最好的例證之一，就 是現今台灣從北到南的20家署立醫院，前身幾 乎都是日治時代成立隸屬總督府的醫院。 「西班牙人征服墨西哥時，因為帶來天花 等傳染病，阿茲特克帝國的人口由1500萬迅速 下降到300萬。英國在印度殖民時，疾病隨著 鐵路、公路的開發蔓延開來。但是日本在統治 台灣時期，因為有永久居住的準備，一邊開發 ，一邊建立基層醫療體系，不僅沒有帶來疾病 ，民眾健康反而好轉，台灣人口也大幅成長， 從日治初期的200多萬，到台灣光復時，已達 600萬人。」謝博生董事長表示，在日本殖民 台灣的歷史中，殖民政權確實利用醫學作為它 在統治上的重要工具，卻也促進了台灣現代化 的進程，更為戰後台灣醫學的發展，奠定堅實 的基礎。 不過，台灣光復之後，因為日本人撤出台 灣，國民政府又還沒上手，許多制度崩潰，包 括醫療體系，造成一片混亂；幸好政府適時在 1951年公佈「台灣省各縣市衛生機關組織規 程」，在全台各地成立衛生所填補這個空窗期 ，扮演龍頭角色，帶領基層醫療體系穩定發展 ，直到1971年行政院衛生署成立為止。
澳底保健站創造新醫療模式
進入1970年代末期後，台灣的醫療體系進 入「近代史」階段，因為社會經濟、人口結構 與醫師培育制度的改變，再度面臨新的挑戰與 變革。 國家衛生研究院陳慶餘主任表示，1970年 代，越戰打得激烈，台灣因地理位置的關係， 成為美軍的重要補給地，經濟快速起飛，醫院 越蓋越多；但相反的，年輕醫師爭相出國留學 ，而不少資深醫師則前往日本擔任無醫村(偏 遠地區)醫師，醫生人數大幅減少，導致台灣 基層醫療發生嚴重人才荒，另一方面密醫多， 診所的平均醫療品質也不理想。 另一個問題是政府大規模裁軍，1963年到 1971年間，有不少軍醫除役，藉由政府規劃的 專修班、特考等制度，3500多名軍醫進入基層 醫療，但素質參差不齊。 這些不利因素，嚴重衝擊基層醫療。陳慶 餘主任表示，前台大醫院公共衛生研究所所長 已故陳拱北教授，在1970年代即發現了這個隱 憂，引用美國的經驗，在其發表的醫療2000年 白皮書中，提出台灣的醫學教育應把社區人才 培育列為重點之一，並在台大醫學院、省政府 衛生處的支持下，運用亞洲基金會的農村發展社區保健計畫」。 當時的澳底保健站主任是由第二屆醫療奉 獻獎得主李建廷醫師擔任；為了這個計畫，台 大醫院特別成立一般科(即家庭醫學科的前身) ，一年招收3名學生，輪流支援澳底保健站計 畫，駐站醫師早上看病，下午支援公共衛生工 作。「原本我接受的就是內科醫師訓練，1979 年結束台大總醫師任期後，即負責支援澳底保 健站工作。」陳慶餘主任回憶說。 由於計畫成效相當好，1983年7月，許子 秋接任衛生署署長，決定這個計畫模式擴大為 「群體醫療執業中心（以下簡稱群醫中心）試 辦計畫」，建立新型醫療保健單位，從1983年 到1989年的6年內，在全國各地醫療不足地區 的衛生所，成立100個群醫中心，這是基層醫 療體系重大的改革。 陳慶餘教授表示，群醫中心由醫學中心派 出醫師，分發到各地服務，由政府補助醫療設 備、又有後送醫院支援。在長期缺乏基層醫師 的地區，民眾都像「久旱逢甘霖」般熱情歡迎 ，卻引起地方醫師公會「與民爭利」的反彈， 衛生署決定在擴增至180個群醫中心後，即終 止試辦計畫。 不過，群醫中心帶來了兩項重大改革。 其一，人事鬆綁，群醫中心若是有賺了錢，可 約聘更多人。 其次，會計改革：收入盈餘可以充做服務 獎勵金，改善人員的生活，是非常創新的改革行 動。 雖然計畫最後提前中止，但從中得到很多 推動公共衛生教育等，成為目前發展社區醫療 群的重要基礎與理念。醫策會基層醫療品質精 進計畫專案小組召集委員、現任台大醫院家庭 醫學部邱泰源主任更把群醫中心計畫，視為台 灣基層醫療近代史的二次重要「革命」之一。 邱泰源主任表示，1983年政府在偏遠地 區的衛生所設立群醫中心，讓偏遠鄉鎮的醫療 水準獲得相當程度的提升，不僅吸引許多年輕 醫師前往奉獻，也深深影響台灣基層醫療的發 展。
九二一震災後重建、試辦醫療群
1986年政府開始推動醫療網計畫，將台灣 分為18個區域執行，平均地方資源，讓民眾都 能享受醫療服務；獎勵偏遠地區投資開設醫療 院所。同時，開始進行醫院評鑑，推動專科醫 師制：醫學生不能一畢業就開始執業，必須經 過2年的專科醫師訓練，並配合公費生分發， 引導醫師的發展方向。至於醫療資源則是進行 橫向與縱向的整合： 一、橫向：開業醫師、家庭醫師、專業醫師與 公衛系統建立密切聯繫管道。 二、縱向：落實轉診制度。 不過，醫療網計畫在1999年的921大地震 中，受到極大挑戰。謝博生董事長表示，當時 災區醫院設備受損，像南投縣的鹿谷，支援的 後送醫院是竹山秀傳醫院也在地震中受創，外 界的資源也因交通中斷，無法進入災區救援， 就只能靠鹿谷當地的5位診所醫師設立急救站 ，不眠不休的治療民眾；當時擔任台大醫學院Special Report 長的謝博生教授表示，災難發生後的3天是急 救的黃金期，但當時道路、公共設施被破壞， 外援難以進入，在災難急性期唯有基層醫療發 揮了重要功能；從這個過程中，醫界也發現如 果基層醫療若能建立良性的合作關係，不僅平 時可以管控、治療社區的各種疾病，在災難發 生時，民眾的安全也得到最大保障。 所以謝博生董事長向日本阪神大地震學習 ，認為災後重建時，若醫療體系只回復舊觀， 無法解決社區民眾依賴基層醫療，但基層醫療 體系卻日漸萎縮、效能不彰的問題，決定結合 台大醫院與台大醫學院的力量，在鹿谷、竹山 推動社區醫療群，創出一個新的醫療模式雛型 ，並將其慢慢擴大，成為5個點的試辦實驗計 畫。 邱泰源主任表示，台大負責重建南投縣鹿 谷、竹山一帶的社區醫療體系，除了台大醫院 投入資源，當時擔任台大醫學院院長的謝博生 教授，有鑑於這是台灣百年來的大災難，應該 也讓醫學生前往學習，因此派出師生前往當地 長駐支援，除了幫助醫院重建，也進行社區醫 療重整，集結社區的醫師成立鹿谷社區醫療群 ，共同討論如何藉由彼此合作，給社區民眾一 個完整的健康照護。 因為成效很好，藉由這樣的經驗，翌年把 社區醫療群拓展到北部，在台北縣三重市、台 中縣大里市、桃園縣平鎮市等地成立醫療群示 範點，進行先導計畫，並向行政院衛生署申請 經費，累積了不少經驗，建立一個社區資訊系 統的雛型。 2002年7月到12月更進一步舉辦「建構社 區醫療體系之先導計畫」，推出鄉村型、都 市型及混合型的整合醫療體系，成立社區醫療 群、促進診所與醫院合作、提升醫療品質、推 動家庭醫師制度、建立社區健康資訊系統，協 助老人照護政策的推廣。
SARS襲台、催生醫療群計畫
陳慶餘主任表示，從先導計畫累積經驗之 後，衛生署醫事處原本預定在2003年說服健保 局配合，將計畫推廣到全國各地，但在2003年 3月，SARS風暴震撼台灣，因為基層醫師不了 解疾病的因應之道，不敢看發燒的病人，全部 轉送醫院，造成嚴重的院內感染，也讓醫界深 刻體認基層醫療重要性，因為新型疾病發生時 ，若是基層醫療棄守，醫院就可能淪陷，所有 醫療體系也會遭受到空前考驗。 謝博生董事長表示，SARS風暴侵襲台灣 ，衝擊醫療體系，曝露出一連串存在已久、極 需改善的問題，包括： 一、基層醫療萎縮、醫療服務過度專科化； 二、醫療單位轉診制度難以落實； 三、注重治療、忽略預防。 所以醫界痛定思痛，從2003年7月展開 「後SARS的醫療體系改造」，2005年則推動 「全人照護」，到2009年則是公共衛生行政網 絡的建構，所有重點的核心工作，就是社區醫 療體系構造，主要目的是建立以社區為主體的 醫療服務整合，解決台灣醫療體系的幾個根本 問題： 一、人口老化及新興疾病衝擊健康照護體系； 二、醫療單位轉診制度難以落實； 三、注重治療、忽略預防；五、民眾缺乏專責的家庭醫師。 這也就是邱泰源主任口中的第2次革命， 2003年衛生署通過推展社區醫療體系，中央健 康保險局隨後推動「家庭醫師整合性照護制度 試辦計畫」，強調三個主要工作： 一、成立社區醫療群(以下簡稱醫療群)：結合5 ∼10位醫師與社區醫院，組成醫療群，在 社區提供民眾共同照護。 二 、 建 立 家 庭 醫 師 制 度 ： 對 民 眾 提 供 2 A 3 C 的照顧：負責性(accountability)、可近 性(accessibility)、持續性(continuity)、 協 調 性 ( c o o r d i n a t i o n ) 、 周 全 性 (comprehensiveness)的照顧，這也是社區 醫療群制度的核心價值。 三、建立良好的社區資訊系統：醫療群不是在 同一幢大樓或同一個地區做，而是在醫師 工作的地方執行，因此，各診所間的資料 分享，必須依賴良好的社區民眾健康資訊 系統。 邱泰源主任表示，基層醫療最大的問題就 是單獨開業，力量有限，所以未來一定要轉 型。政府要鼓勵家醫制度、醫療群的推動，一 定要有向上提升的力量，需要掌握一定資源。 此外，在風險管理方面，參與計畫的診所與醫 院，要接受評鑑，訂定退場機制、品質指標， 民眾才能受到有品質保障的服務。 原本整個後SARS醫療體系改造，規劃了 800個醫療群，希望健保局藉由醫療群的運作 ，掌握至少一半的基層醫師與社區民眾，並鼓 勵年輕醫師往群體醫療模式發展，才能保障基 層醫療，例如基層醫師抽空到醫院參與共同照 護，成為一個學習性的醫療團體，有專業性的 性照護計畫」，推行至今，獲得許多基層醫師 肯定及熱心參與、支持，讓社區醫療群得以運 作到現在。但因部份醫師公會、沒有參與計畫 的醫師，不了解計畫內涵，而抱持質疑與反對 態度，因此，並不是沒有困難與挫折。 不過，礙於執行面的一些限制，例如健保 給付不足，所以直到2007年為止，只成立了約 300個醫療群。邱泰源主任表示，雖然在計畫 執行過程中碰到許多困境，至今仍有許多地方 需要相關單位溝通協調，但所獲得的成效已得 到國際間的肯定與認可。
