• 沒有找到結果。

論醫院醫療服務之民事責任 - 政大學術集成

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "論醫院醫療服務之民事責任 - 政大學術集成"

Copied!
137
0
0

加載中.... (立即查看全文)

全文

(1)政治大學法律科際整合研究所 碩士論文. 論醫院醫療服務之民事責任 政 治 大 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 指導教授:吳瑾瑜. i n U. v. 副教授. 研 究 生:黃宥慈. 中 華 民 國 九 十 九 年 十 一 月.

(2) 題目:論醫院醫療服務之民事責任 目次 摘要. 第一章. 緒論........................................................................................................ 1. 第一節. 研究動機與目的 ......................................................................................................... 1. 第二節. 研究範圍 ..................................................................................................................... 4. 第三節. 研究方法 ..................................................................................................................... 5. 第四節. 研究架構 ..................................................................................................................... 5. 第二章. 醫院醫療服務概論................................................................................ 7. 第一節. 醫院的定義 ................................................................................................................. 7. 第二節. 醫療關係 ..................................................................................................................... 7. 政 治 大. 第一項. 醫師病人關係 .................................................................................................... 8. 第二項. 醫院病人關係 .................................................................................................... 8. 醫療行為與醫療服務.................................................................................................. 9. 學. ‧ 國. 第三節. 立. 第一項. 醫療行為 ............................................................................................................ 9. 第二項. 醫療服務 .......................................................................................................... 11 醫療服務 ................................................................................................... 11. 第二款. 醫療管理 ................................................................................................... 12. 第三項. 區分醫療行為與醫療服務之實益 .................................................................. 13. Nat. 主體之區分 ............................................................................................... 13. 第二款. 醫療錯誤與醫療過失之區分 ................................................................... 14. sit. y. 第一款. er. 醫院醫療服務之特性................................................................................................ 19. io. 第四節. ‧. 第一款. 第一項. 住院照護及專業護理照顧 .............................................................................. 20. 第二項. 雙軌權威體制的專業科層組織 ...................................................................... 21. 第一項. 結構面 .............................................................................................................. 24. al. 第一款. 設施與設備 ............................................................................................... 25. 第二款. 醫護人員資格 ........................................................................................... 25. 第三款. 醫事人員人數 ........................................................................................... 25. 第二項. 過程面 .............................................................................................................. 25. 第一款. 醫療行為義務 ........................................................................................... 26. 第二款. 告知義務 ................................................................................................... 26. 第三款. 保密義務 ................................................................................................... 27. 第四款. 監督義務 ................................................................................................... 27. 第五款. 不法禁止 ................................................................................................... 27. 第六款. 病歷製作及保管 ....................................................................................... 27. 第七款. 開立證明書 ............................................................................................... 28. 第三項 第六節. n. v i n 第三項 組織醫療行為C .................................................................................................. 23 hengchi U 第五節 現行法規範之醫院義務............................................................................................ 24. 結果面 .............................................................................................................. 28. 本章小結 ................................................................................................................... 28 i.

(3) 第三章. 醫院醫療服務之契約責任 ......................................................................... 29. 第一節. 醫院契約之締約過失責任........................................................................................ 29. 第一項. 締約安全保護義務 .......................................................................................... 30. 第二項. 免於訂立不良契約之保護義務 ...................................................................... 31. 第一款. 安全環境之保護說明義務 ....................................................................... 32. 第二款. 依債務本旨及內容之保護說明義務 ....................................................... 33. 第三項. 避免阻礙契約有效成立之義務 ...................................................................... 34. 第二節. 醫院契約之締約目的與債務本旨 ............................................................................ 35. 第三節. 醫院醫療服務之給付義務........................................................................................ 36. 第一項. 主給付義務 ...................................................................................................... 37. 第一款. 結構上義務 ............................................................................................... 38. 一、. 設施與設備 .......................................................................................... 38. 二、. 醫事人員品質規定 .............................................................................. 39. 第二款. 非合格醫事人員 ........................................................................... 40. 2.. 實習醫事人員 ............................................................................... 40. 3.. 合格醫事人員之法律問題 ........................................................... 41. 政 治 大. 過程上義務 ............................................................................................... 43. 立. 錯誤流程 .............................................................................................. 43. 二、. 正確流程卻疏於管理監督 .................................................................. 43. 學. ‧ 國. 一、 第三款 第二項. 1.. 結果上義務 ............................................................................................... 44. 從給付義務 ...................................................................................................... 44 基於當事人約定 ....................................................................................... 45. 第二款. 基於誠實信用原則及補充的契約解釋 ................................................... 45 說明義務 .............................................................................................. 45. 二、. 製作、保存病歷並供查閱之義務 ...................................................... 46. 三、. 轉診義務 .............................................................................................. 47. sit. y. 一、. Nat. 第一款. er. 附隨義務 .......................................................................................................... 48. io. 第三項. ‧. 第一款. 輔助實現債權人給付利益 ....................................................................... 48. al. n. v i n C h.............................................................................................. 二、 保密義務 48 U i e h n 第二款 避免侵害債權人之人身或財產上利益(保護義務) ................................. 49 gc 一、. 第四節. 轉介義務 .............................................................................................. 48. 債務不履行責任 ....................................................................................................... 51. 第一項. 給付不能 .......................................................................................................... 51. 第二項. 給付遲延 .......................................................................................................... 52. 第三項. 不完全給付 ...................................................................................................... 53. 第五節. 第四章. 醫院醫療服務契約責任之檢討 ................................................................................ 54. 醫院醫療服務之侵權責任.................................................................. 55. 第一節. 僱用人侵權責任 ....................................................................................................... 56. 第一項. 概述 .................................................................................................................. 56. 第二項. 民法第一八八條要件 ...................................................................................... 57. 第一款. 行為人為受僱人 ....................................................................................... 58. 第二款. 受僱人構成侵權行為責任 ....................................................................... 60. 第三款. 受僱人因執行職務而為侵權行為 ........................................................... 63. 第四款. 醫院選任監督之過失 ............................................................................... 65 ii.

(4) 選任 ...................................................................................................... 66. 一、. 1.. 一般選任 ....................................................................................... 66. 2.. 專科選任 ....................................................................................... 67. 二、 第五款 第三項. 內部求償問題 ........................................................................................... 70. 美國之僱用人責任 .......................................................................................... 71. 第一款. 上級負責 (Respondeat Superior) ............................................................. 73. 第二款. 不可轉嫁之義務(Non-Delegable Duties) ................................................. 75. 第三款. 過失授權(Negligent Credentialing) .......................................................... 76. 第四項 第二節. 監督 ...................................................................................................... 68. 僱用人責任制度應用於醫療服務之檢討 ...................................................... 77. 法人侵權行為 ........................................................................................................... 78. 第一項. 概述 .................................................................................................................. 79. 第一款. 法人格之限制 ........................................................................................... 79. 第二款. 代表人資格之限制 .................................................................................... 80. 第三款. 僱用人責任之不足 .................................................................................... 81. 政 治 大. 第二項. 德國之組織過失責任 ...................................................................................... 82. 第三項. 美國之組織責任(Corporate Liability) ............................................................. 83. 第四項. 法人侵權責任應用於醫院醫療服務之檢討 .................................................. 85. 第三節. 立. 違反保護他人法律之侵權行為 ................................................................................ 86. 第二項. 討論爭點 .......................................................................................................... 87. ‧ 國. 概述 .................................................................................................................. 86. 學. 第一項. 保護他人法律 ........................................................................................... 87. 第二款. 適用主體限縮 ........................................................................................... 89. 第三款. 法院過失認定 ........................................................................................... 90. 第四款. 法律經濟分析 ........................................................................................... 91. y. Nat. io. al. 醫院醫療服務之危險責任.................................................................. 93. n. 第五章. sit. 違反保護他人法律侵權責任應用於醫院醫療服務之檢討........................... 92. er. 第三項. ‧. 第一款. 第一節. Ch. i n U. v. 推定過失之危險責任................................................................................................ 93. engchi. 第一項. 概述 .................................................................................................................. 93. 第二項. 討論爭點 .......................................................................................................... 94. 第一款. 責任主體 ................................................................................................... 95. 第二款. 危險行為之認定 ....................................................................................... 96. 第三款. 風險分散轉嫁能力 ................................................................................... 97. 第三項 第二節. 推定過失危險責任應用於醫院醫療服務之檢討 .......................................... 98. 無過失責任 ............................................................................................................. 100. 第一項. 概述 ................................................................................................................ 100. 第二項. 討論爭點 ........................................................................................................ 102. 第一款. 企業經營者 ............................................................................................. 102. 第二款. 可合理期待之安全性 ............................................................................. 103. 第三款. 適用範圍限縮 ......................................................................................... 104. 第三項 第三節. 一、. 以結果區分 ........................................................................................ 104. 二、. 以行為區分 ........................................................................................ 105. 無過失責任應用於醫院醫療服務之檢討 .................................................... 106. 美國之醫療企業責任 (Enterprise Medical Liability)......................................... 107 iii.

(5) 第一項. 以醫療機構為基礎( Delivery-based ) ........................................................... 113. 第二項. 以財務為基礎(Finance-based) ...................................................................... 114. 第四節. 第六章. 醫院醫療服務危險責任之檢討 .............................................................................. 116. 結論:回顧與展望............................................................................ 119. 第一節. 本文研究結果回顧.................................................................................................. 119. 第二節. 我國現況與未來展望.............................................................................................. 123. 參考資料...................................................................................................................... ① 判決索引...................................................................................................................... ⑥. 立. 政 治 大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. iv. i n U. v.

(6) 摘要 因國人健康意識改變,就醫動機除了疾病之診斷治療之外,亦要求醫療活動 之安全與品質。現行醫療訴訟實務,無論採用契約責任或侵權責任為請求權基 礎,多以醫事人員是否有過失行為為主要爭點;然而,造成醫療損害的原因包括 管理過失及人為過失,而醫療錯誤常發生在人與物的介面之中,此種訴訟方式將 使醫療錯誤隱藏於醫事人員過失背後,無法呈現出醫療損害發生原因之全貌,亦 無法對醫療品質改善及病人安全提升有所助益。本文以維護病人安全及提升醫療 品質為目標,以醫院病人關係為基礎,重新定義醫院醫療服務及其內容,並建構 醫院醫療服務之民事責任。. 政 治 大. 醫院之醫療服務係指「病人就醫過程中,醫院為診治病人所提供之一切專業. 立. 醫療服務。」此定義涵括病人就醫過程中,所有需要專門醫事人員執行之醫療行. ‧ 國. 學. 為,及相關輔助之醫療軟硬體。. 在醫院病人之醫療契約方面,病人締約目的為「以『專業』『安全』之醫療. ‧. 照護體系,達到控制或降低疾病可能風險的目標」 ,醫院依債務本旨應以「『專業』. sit. y. Nat. 『安全』之醫療照護體系」為給付。醫院若違反其契約上給付義務,致病人受損. io. er. 害者,將可構成債務不履行責任。. 在醫院醫療服務之侵權責任方面,無論僱用人侵權責任採推定過失或無過失. n. al. Ch. i n U. v. 責任模式,於醫療實務之適用上皆有許多缺點,而且無法對病人安全及醫療品質. engchi. 有所助益,我國應參考德國組織義務理論及美國醫院組織責任,建立醫院本身義 務之理論基礎與具體內容,使醫院因醫療錯誤造成病人損害時,能獨立負起侵權 責任。而違反保護他人法律之侵權責任因涉及法律認定之解釋問題、法律體系混 淆及法律經濟因素,於醫療服務之適用仍有待研究。 醫院醫療服務是否能適用危險責任,應依立法目的、服務本質、分散風險可 能性、舉證困難等因素,決定其適用可能性。鑑於侵權行為之個人責任原則無法 提升醫療品質,病人亦無法得到實質賠償,美國學界開始提倡醫療企業責任,以 醫院作為醫療錯誤的唯一賠償責任人,使醫院致力於醫療錯誤之防免,達到維護 病人安全及提升醫療品質之效果。考量我國目前醫療環境,在醫院企業化經營 下,無過失責任於醫院醫療服務之適用應有重新審視之空間,以充實我國醫療糾 I.

(7) 紛民事損害賠償法制。實務應思考何謂「醫療服務提供欠缺安全性」的概念,以 促進病人安全與提升醫療品質。. 關鍵字:病人安全、醫療品質、醫療錯誤、醫療服務、契約責任、侵權責任、危 險責任. 立. 政 治 大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. II. i n U. v.

(8) 題目:論醫院醫療服務之民事責任 第一章 緒論 第一節. 研究動機與目的. 醫療行為的基本關係架構為醫師與病人之間雙向關係( Doctor-patient relationships),隨著時代發展,醫療行為中牽涉的人由少到多 1,產生團隊合作分 工的情形 2,在大型醫療機構中,組織醫療 3取代傳統醫療行為由醫師主導之醫 療模式;而隨著醫療科技與知識的發展,醫療機構擴張,醫療生態逐漸轉變,病. 政 治 大. 人就醫時,除了醫師個人技術或風評為考量之外,醫療機構提供之整體醫療服務. 立. 之良莠亦為考量因素之一,醫療關係轉變為以醫院與病人為主體之醫院病人關係. ‧ 國. 學. (Hospital- patient relationships),而傳統醫師病人關係僅為醫療關係之基礎關係。 當醫院日漸龐大,構成醫療系統的人性或非人性的元素增加,系統層層分工. ‧. 的風險自然增加,使得醫療錯誤的發生率提高。1986 年美國哈佛大學實證研究. sit. y. Nat. 指出,每二十七名住院病人,有一名會受有醫療損害,而醫療損害案件中,僅有. io. er. 25%是因為醫療過失所引起 4。1999 年美國醫學研究機構(Institute of Medicine , IOM)發表針對醫療錯誤及病人安全為主題之研究報告 5,指出美國每年因可預防. n. al. Ch. i n U. v. 的醫療錯誤 (preventable medical errors)造成約九萬八千多人死亡,引發各界對醫. engchi. 療錯誤的討論 6。國外研究指出,錯誤的來源可能來自五大方面,包括設計,器 材,操作流程,操作人,消耗物品,及環境(Design, Equipment, Procedures , 1. 2. 3. 4. 5. 6. 李詩應,動態醫病關係與醫師義務,東吳大學法律學系法律專業碩士班碩士論文,2008 年, 頁 33。 卓育璇,醫療分工與信賴原則,國立臺灣大學法律系碩士論文,2008 年,頁 53-55:醫療分工 分為垂直分工與水平分工。 鄭其昀,論組織醫療之賠償與補償,中國文化大學法律學研究所碩士論文,2005 年,頁 7。組 織醫療係指「具有複數醫療人員之醫療機構,以醫院經營者與醫療行為相分離之企業化方式, 對病患提供組織化、部門化之醫療行為。」 楊秀儀,醫療糾紛與醫療無過失制度 – 美國經驗四十年來之檢討,政治大學法學評論 68 期, 2001 年,頁 1-42。 Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson. Editors, TO ERR IS HUMAN – BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine,Washington, D.C.: National Academy Press, 1999. See e.g. Lemonick MD, Doctors Deadly Mistakes, Time Magazine, 38-40, Dec. 13,1999 1.

(9) Operators, Supplies and materials , and Environment, DEPOSE)等因素,其中, 60~80%的錯誤事件與人為錯誤因素有關 7。醫療管理方面的研究以「起司理論」 (Swiss Cheese Model) 說明單一錯誤因素與安全控管的關係,指出人為疏失乃不 可避免的自然現象,在層級分工下,每一層都有其防止錯誤發生的功能,當某一 層級發生錯誤,若另一層級能發揮防堵錯誤之功能,漏洞即能填補,而不會造成 損害;若錯誤發生連鎖效應,層層關卡皆失守,醫療損害就可能發生;醫療管理 上若能建立醫療異常事件管理機制,則可能可以預防醫療損害發生 8。. 立. 政 治 大. ‧ 國. 學. 國內自從北城醫院打錯針一案後,醫界開始正視病人安全問題,分別從政府 體系、醫療體系及社會體系切入,以創造病人免於風險之就醫環境 9,學界亦有. ‧. 諸多相關論文發表 10。並有研究仿照國外不同的統計方式,推估一年因醫療錯誤. sit. y. Nat. 死亡人數約二千九百至八千九百多人,超越十大死亡因素第九名 11。在醫界開始. io. 危險時,司法實務界是否跟上醫界改革思維呢?. n. al. Ch. er. 注意預防醫療錯誤對於病人安全的重要性,體制上的系統錯誤可能對病人有更大. i n U. v. 在醫療過程中,醫師或其他醫事人員 12是醫療行為執行者,乃病人或家屬第. engchi. 一線接觸之對象,因此,被告醫事人員是否有過失行為自然成為訴訟上主要爭 點。在我國現行法體制下,若欲依循司法途徑解決醫療糾紛,醫療訴訟可採刑事 或民事訴訟處理,並輔以醫療鑑定,以確認醫事人員之醫療不當行為(Medical 7. Linda T. Kohn et al., 前註 5,頁 53。 高智雄,病人安全與檢驗作業相關安全議題之探討,醫檢會報,2006 年 1 月,頁 52。 9 邱文達、石崇良、侯勝茂,病人安全與醫學倫理-建構以病人為中心的醫療體系,臺灣醫學人 文學刊,5 卷 1、2 期,2004 年 3 月,頁 66-96。 10 參考 病人安全資訊網>病安新知>文獻資料, http://www.patientsafety.doh.gov.tw/big5/Content/Content.asp?cid=84,最後到訪日:2010/06/20。 11 何曉琪,醫療錯誤之國際發展與研究取向之優劣分析–美國、澳洲、英國及臺灣之實證分析, 國立臺灣大學衛生政策與管理研究所碩士論文,2001 年,頁 136。 12 醫療法第 10 條: 「本法所稱醫事人員,係指領有中央主管機關核發之醫師、藥師、護理師、 物理治療師、職能治療師、醫事檢驗師、醫事放射師、營養師、藥劑生、護士、助產士、物 理治療生、職能治療生、醫事檢驗生、醫事放射士及其他醫事專門職業證書之人員。」 8. 2.

(10) malpractice)及行為與損害間之因果關係,並確定刑事責任或民事賠償範圍。然而 因訴訟制度設計因素 13,我國醫療訴訟偏向採取刑事訴訟途徑 14,追訴醫事人員 之業務過失致傷害或致死罪;若依民事訴訟途徑,請求權基礎為債務不履行之契 約責任與侵權行為責任 15。 當因醫療管理問題,影響醫療行為而引發醫療糾紛甚至導致醫療訴訟時,若 欲探求醫療機構之責任歸屬,由於刑法僅針對自然人之故意過失行為處罰,無法 藉由刑事訴訟途徑課責醫療機構,僅能藉由民事訴訟途徑解決。現行實務處理該 等問題時,多以民法第一百八十八條僱用人侵權責任,或第二百二十四條使用人 之故意過失為契約不完全給付之歸責事由,以確定醫療機構之賠償責任;意即, 現行實務處理醫療機構責任時,乃以行為人之過失為基礎,衍生推定醫療機構之. 政 治 大. 責任,並非「直接」探討醫療機構之責任。當醫療生態改變,醫療管理介入使醫. 立. 師的醫療自主裁量受限時,我國司法實務未跟上醫療行為改變的腳步,仍著重行. ‧ 國. 學. 為人過失判斷,未探討醫療錯誤與醫院預防醫療錯誤的責任,實存有檢討空間。 而且,人為錯誤僅為醫療錯誤的面向之一,針對行為人過失課責之法律處理. ‧. 方式,無法概括醫療系統的全部錯誤因素,意即無法包含醫療損害之全部肇因,. sit. y. Nat. 可能使受害人依法無求償之道;再者,人類有生理心理上的極限,難免有錯誤發. io. er. 生 16,從病人安全角度觀察,建立安全醫療系統比歸責個人過失更能提升醫療品 質並預防錯誤再發生 17。. n. al. Ch. i n U. v. 法律應超越究責個人的思維,思考是否有方式可以處理系統錯誤造成的損害. engchi. 賠償問題 18;意即,並非著眼於損害發生後健康權受損的問題,而是由病人安全 權利 19角度出發,探討在醫療體系中,何人負有建立安全系統的義務?其義務內 容為何?違反義務造成損害時,受害人請求權基礎為何?等等問題,使民法在醫 13. 14. 15 16 17 18. 19. 蔡振修,醫事人員過失除罪化的爭議與正見,醫事法學 12 卷 1、2 期,2004 年 6 月,頁 5-16: 我國醫療訴訟偏向刑事訴訟原因主要有免費訴訟、以刑逼民、減輕舉證責任等, 陳榮基、謝啟瑞、葉俊榮,臺灣醫療糾紛的現況與處理(上),健康世界雜誌社出版,1993 年, 頁 69-80:刑事訴訟案件比率為 82.3%,民事訴訟案件的 44% (因刑事附帶民事賠償訴訟重覆 計算,故加總大於 100%)。 林山田,論醫師的醫療過失問題,醫事法學 1 卷 1 期,1985 年 5 月,頁 64-77。 詹廖明義,醫療事故的風險管理,安立出版,2003 年,頁 20-56。 Linda T. Kohn et al., 前註 5,頁 5。 陳怡安,提升醫療品質與病人安全 – 走出侵權行為法的盲點,臺灣法學 137 期,2009 年 10 月,頁 41-47。 Annas GJ. THE RIGHTS OF PATIENTS. 3rd ed. New York: New York University Press, 2004 3.

(11) 療損害的範疇中,除了損害填補之外,亦能發揮預防損害之功能。. 第二節. 研究範圍. 綜上所述,本文研究重點將著重於醫院民事責任探討,故有以下限制。. 一、醫療機構限制 根據行政院衛生署依醫療法第十一條第三項訂定之醫療機構設置標準第二 條,醫療機構可分成醫院、診所及其他醫療機構等三大類 20。本文研究範圍將限 於醫院,不涉及診所及其他醫療機構 21之探討,以清楚呈現醫院與醫事人員間僱. 政 治 大. 傭關係下的權利義務問題,避免因診所或其他醫療機構內,醫療機構與醫事人員. 立. 間不同的法律關係而造成混淆。. ‧ 國. 學. 二、醫療管理限制. ‧. 本文研究目的為醫療糾紛中,醫院與醫事人員如何歸責之議題,將針對案例. sit. y. Nat. 事實中,因醫療管理而衍生醫療糾紛議題加以探討,故與醫療行為無關 22,或為. io. n. al. er. 醫院行政、公共衛生等與醫療管理無關之議題 23,並非本文研究主要範圍,若有 20. Ch. i n U. v. 醫療機構設置標準第 2 條 醫療機構分類如下: 一、醫院: (一) 綜合醫院:指從事內科、外科、小兒科、婦產科、麻醉科、放射線科等六 科以上診療業務,每科均有專科醫師,且病床在一○○張以上之醫院。(二) 醫院: 指從事一科或數科診療業務,每科均有專科醫師之醫院。 (三) 專科醫院:指專 門從事特定範圍診療業務之醫院。 (四) 慢性醫院:指從事平均住院日在三十日 以上之長期住院病人診療業務之醫院。綜合醫院、醫院、專科醫院所設慢性病房, 亦屬之。 (五) 精神科醫院:指從事精神科診療業務之醫院。 (六) 中醫醫院:指 從中醫診療業務之醫院。 (七) 牙醫醫院:指從牙醫診療業務之醫院。 二、診所: (一) 專科診所:指從事專科診療業務之診所。 (二) 一般診所:指從事一般診療 業務之診所。 (三) 中醫診所:指從事中醫診療業務之診所。 (四) 牙醫診所:指 從 事牙醫診療業務之診所。 三、其他醫療機構: (一) 捐血機構:指從事採集捐血人血液,並供應醫療用血之醫療機構。 (二) 病理機構:指專門從事解剖病理或臨床病理業務之醫療機構。 (三) 其他:指從事其他非以直接診治病人為目的而由醫師辦理醫療保健業務 之機構。 21 例如:護理之家、安養中心等。 22 例如:臺灣雲林地方法院民事判決 95 年度重訴字第 35 號:因候診室椅子裂開造成病人尾椎 受損;臺灣高等法院臺中分院刑事裁定 95 年度抗字第 79 號:醫院院外人行道鐵鍊絆倒行人。 臺灣屏東地方法院刑事判決 96 年度訴字第 1195 號:醫院失火。 23 例如:告知後同意、醫療水凖、醫療常規等醫療糾紛。. engchi. 4.

(12) 論及將不深究之。. 三、醫院業務限制 醫院的主要業務可以分成門診、急診及住院三大部分,為因應不同疾病的輕 重緩急程度,及病人的不同就醫心態,在管理方法上亦會有所不同;為避免討論 範圍過大而失焦,本文將著重探討醫院住院業務之相關管理問題。. 第三節. 研究方法. 本文將由現今社會大眾對醫療服務的需求觀點出發,重新定義醫院之醫療服. 政 治 大. 務範疇,並以醫療品質及病人安全之角度作為思考主軸,探討醫院醫療服務之民 事責任可能建構方向。. 立. ‧ 國. 學. 本文之研究方法將以文獻分析法為主。由相關學術期刊、論文、報紙及網站 等做為資料來源,彙整分析後作為本研究之參考依據。. ‧. 關於案件事實部份,因訴訟制度緣故,我國醫療糾紛之司法解決方式可採刑. sit. y. Nat. 事或民事訴訟途徑,有大量的醫療糾紛乃藉由刑事途徑解決,故本文判決篩選範. io. er. 圍將不限於民事訴訟,刑事案件中若有與醫療管理相關聯之案件,亦列為討論對 象。其次,部分採和解途徑解決之醫療糾紛,因無法由判決取得案件事實,將由. n. al. Ch. i n U. v. 新聞案件做為資料來源。故本文將綜合民刑事判決及新聞案件分析,以突顯出目. engchi. 前醫療糾紛中,醫療管理問題,及現行民事實務上之缺點。. 第四節. 研究架構. 本文分為六章,簡述如下 : 第一章. 緒論:簡述研究動機、目的及研究範圍。. 第二章. 醫院醫療服務概論:本章將從探討醫院與病人關係演變為起點,探討不 同時代背景下,病人就醫行為動機的改變,以建立醫院醫療服務之定 義、特性及範疇;並採用醫療管理之分類方式,將現行法規中醫院義務 加以類歸,探討醫院醫療服務的具體內容,並作為其後民事責任之基礎。 5.

(13) 第三章. 醫院醫療服務之契約責任:本章將探討醫院與病人之醫療契約,定義醫 院關於醫療服務之債務本旨、給付義務內容,及相關債務不履行責任。. 第四章. 醫院醫療服務之侵權責任:本章將先分析現行僱用人責任適用於醫療服 務之缺點,其後參考國外學說,探討在我國現行法制下,依一般侵權行 為法建構醫院責任的可能性。同時,亦將分析違反保護他人法律之侵權 責任於醫院醫療服務之適用可能。. 第五章. 醫院醫療服務之危險責任:本章將先分析學說實務上關於醫療服務適用 危險責任的討論,其後參考外國學說,探討依危險責任建構醫院責任的 可能性。 結論。. 立. 政 治 大. 學 ‧. ‧ 國 io. sit. y. Nat. n. al. er. 第六章. Ch. engchi. 6. i n U. v.

(14) 第二章 醫院醫療服務概論 過去論文討論之醫療行為、醫療服務之概念多有重疊之處,而無法界定醫院 的醫療服務與醫師的醫療行為之不同點,權利義務責任歸屬多常混為一談,或完 全切割涇渭分明。本章擬由現行學說見解,就本文探討主體「醫院」及主題「醫 療服務」加以分析,並定義「醫院醫療服務」及其特性,作為建構醫院本身民事 責任之理由。. 第一節. 醫院的定義. 政 治 大. 依醫療法第二條: 「本法所稱醫 療機構,係指供醫師執行醫療業務之機構。」. 立. 及同法第十二條: 「醫 療機構設有病房收治病人者為醫院,僅應門診者為診所;. ‧ 國. 學. 非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」另參照行政 院衛生署衛署醫字第 87005244 號說明,醫院與診所設置標準、設置程序不同,. ‧. 故醫院不包括診所 。. sit. y. Nat. 由醫療法規定可知,醫院與診所之不同處在於病房設置之有否,診所提供之. io. er. 醫療服務僅有門診,不包括住院治療;而且醫院病房乃因治療目的設置,非長期 照護,若醫療機構僅設有長期照護病房,乃長期照護機構。據上,醫院所提供之. n. al. Ch. i n U. v. 醫療服務項目在醫療行政法規中並未限制範圍,可以提供門診、住院、長期照護, 或其他醫療服務。. 第二節. engchi. 醫療關係. 醫療關係乃醫療過程中,因醫療活動而產生的連結,主要包括兩種關係: 一、醫師病人關係,二、醫院病人關係;醫師病人關係乃以醫療行為為主要活動, 而醫院病人關係乃以醫療服務為主要活動。 「醫療行為」乃醫療關係之核心所在, 「醫療服務」乃以醫療行為為核心,與其他輔助行為結合而成之醫療照護行為。 在過去討論中,「醫療行為」與「醫療服務」定義皆不明確,兩者界線模糊,法. 7.

(15) 規出現醫療機構與醫事人員並列,行為內容區分不明的情形 24。欲探討因醫療服 務衍生之各種法律問題,應先釐清醫療關係架構,方能進一步探討醫療機構、醫 事人員及病人之間的權利義務事項。. 第一項 醫師病人關係. 傳統醫療關係較為單純,僅由醫師與病人構成,醫師與病人關係為所有醫療 關係之基礎關係,由醫師提供醫療行為,病人提供對價給付。醫師病人關係如下 圖所示: 醫療行為. 政 治 病人大 醫療費用. 醫師. 立. ‧ 國. 學. 第二項. 醫院病人關係. ‧. 在醫院大型化後,病人直接向醫院尋求整體醫療服務,醫院取代醫師成為主. sit. y. Nat. 要醫療提供者,對所有醫療服務有決定能力,醫院醫療服務與醫師醫療行為合為. io. er. 一體,外觀上以醫院之醫療服務為表現。醫院與醫師為僱傭關係,醫院藉由醫療 管理影響醫師醫療行為,醫師在醫療行為之自主裁量有極大的退讓 25。醫院與病. al. n. 人關係如下圖:. Ch. engchi. i n U. v. 醫療服務 住院照護. 醫院. 選任、醫療行為管理監督. 醫師. 醫療行為. 病人. 醫療設施設備 其他醫療輔助行為. 24. 例如:醫療法第 72 條: 「醫 療機構及其人員因業務而知悉或持有病人病情或健康資訊,不得 無故洩漏。」本條應為醫療機構應「監督」其人員,不得無故洩露病人病情或健康資訊,及 醫療機構之代表人因業務而知悉或持有病人病情或健康資訊,不得無故洩漏。 25 醫師於現行醫療關係中,實具有雙重角色。在醫院病人關係中,以法律角度而言,醫師乃隸 屬於醫院,以醫院受僱人資格,提供醫療行為;但是,從醫療本質思考時,醫師其實是病人 代言人,於瞭解病人病情後,將病人需求轉化成醫療用語,向醫院尋求醫療服務。 8.

(16) 第三節. 醫療行為與醫療服務. 在前節分析現行醫療實務之醫病關係後,本文以下將嘗試定義醫師病人之間 的醫療行為,與醫院與病人之間的醫療服務,以作為其後文章論述之基礎。. 第一項. 醫療行為. 何謂「醫療行為」,現行衛生醫療法規並未以立法方式,在法規條文中加以 定義,行政院衛生署為醫政管理之需要,藉由行政解釋定義醫療行為,依民國 81 年 08 月 11 日衛署醫字第 8156514 號:「按醫療行為係為指凡以治療、矯正. 政 治 大. 或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的,所為的診察、診斷及治療;或基於診察、. 立. 診斷結果,以治療為目的,所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部. ‧ 國. 學. 的總稱。」. 何謂「醫療業務」,現行衛生醫療法規亦未以立法解釋,依行政院衛生署民. ‧. 國 84 年 07 月 18 日衛署醫字第 84032858 號函釋:「醫療業務係指以醫療行為為. sit. y. Nat. 職業而不言,不問是主要業務或附屬業務,凡職業上予以機會,為非特定多數人. io. er. 所為之醫療行為均屬之。且醫療業務之認定,並不以收取報酬為要件。」 以上兩例函釋乃以醫政管理為首要考量,配合密醫之禁止與取締所做的規. n. al. Ch. i n U. v. 定 26。以行政解釋處理民事責任歸屬,不一定妥適,當以該定義處理民事上病人. engchi. 與醫師或醫療機構間權利義務問題時,常發生許多爭議 27。隨著醫療科技進步, 任何定義皆可能掛一漏萬,而必須重新定義。為釐清醫療責任歸屬,醫療行為之 定義應側重於該行為是否以診斷或治療為目的,以及該行為對於病人之身體或健 康侵入性與危險性之有無 28,學說上因而有多種說法,有認為應採廣義醫療行為 者 29,有以單純事實說者 30,有以執行醫事人員區分者 31,有以醫療結果區分. 26. 賴進祥,醫療關係之危險責任,國立編譯館出版,2004 年,頁 20。 例如:自器官捐贈者身上取出健康器官,因為對捐贈者而言,並非基於治療或診療之目的, 按該解釋,將不屬於醫療行為範疇。 28 賴進祥,前揭註 26,頁 3。 29 蔡振修,醫療過失的刑事責任,自版,1992 年 6 月,頁 106:衛生署函釋定義僅屬於「治療 目的性的醫療行為」 ,乃狹義醫療行為,不足以涵蓋全部醫療行為,應採用廣義醫療行為,包 括臨床性醫療行為,實驗性醫療行為,診療目的性醫療行為,及非診療目的性醫療行為等四 27. 9.

(17) 者 32,亦有以社會大眾觀點定義者 33。而關於醫療業務則著重於經濟角度,認為 以醫療為目的,所從事繼續性之經濟活動,即可稱之為醫療業務 34。 參考日本學說上有兩種區分方式,其一是以診療為目的之「醫療行為」,此 說法與我國學說類似,係指「行為若具有醫學適應性,醫療技術正當性而客觀上 有治癒的傾向」之行為;其二是以醫師法定義之「醫行為」,係指「若欠缺醫師 的醫學判斷及其技術,則對人體會有危害的行為」 ,當醫師的醫學判斷及其技術, 若能減少該行為對人體之危害性,則該行為即為醫行為;若不具備醫師專業判斷 及技術亦不影響該行為對人體的危害性,顯示專業判斷及技術對該行為不具價 值,一般人從事該行為並不具有較高的危害可能性,此等行為不屬於醫行為之範 疇 35。日本醫師法以「醫行為」作為密醫罪之判斷,規定醫師以外之人「醫業禁. 政 治 大. 止」,即禁止醫師以外之人從事醫行為 36。. 立. 重新檢討行政院衛生署函釋,乃是為了醫政管理上要求,禁止未具醫師資格. ‧ 國. 學. 者,執行醫療業務,而針對醫療行為所下定義,較類似日本學說上「醫行為」之. ‧. y. sit. n. al. er. io. 31. Nat. 30. 種類型。另參考同作者,醫事過失犯罪專論,2005 年 8 月,頁 58:醫療行為包括臨床性醫療 行為(指醫療方法或醫療技術,經動物或人體實驗證實其有療效,而為醫界所公認採行的醫療 行為)、實驗性醫療行為(又稱為人體試驗 – 指醫療機構依醫學理論,於人體施行新醫療技術、 藥品或醫療器材的試驗研究行為),除診療性醫療行為外,尚包括非診療性之醫療行為在內, 且不問為密醫行為或合法醫師之醫療行為。 曾淑瑜,醫療過失與因果關係(上),翰蘆出版,1998 年,頁 10:從單純之事實來說,醫師之 醫療行為,無論是治療疾病、藥物之投與或注射、輸血、手術等。 侯英泠,探討醫療無過失責任之適宜性,月旦法學雜誌 49 期,1999 年 6 月,頁 128:醫療行 為指一般醫療行為(即單純醫師之醫療行為)及醫院醫療服務(如病人之照護、住院服務、疫苗 或血清之購置)等非醫師的醫療行為。另參考同作者,談醫療意外的風險分擔問題 – 消費者保 護法對純粹醫療行為與醫院醫院提供相關醫療服務的企業式服務行為之適用,收錄於黃宗樂 教授六秩祝賀 – 財產法學篇(一),2002 年。分成「醫療行為」與「醫院提供相關醫療服務的 企業式服務行為」二種,而醫療行為再區分為「純粹醫療行為」與「技術性醫療行為」二種 次類型。 陳忠五,醫療事故與消費者保護法服務責任之適用要件(上)– 臺灣臺北地方法院 85 年度訴字 第 5125 號與臺灣高等法院 87 年度上字第 151 號(馬偕紀念醫院肩難產案件)判決再評釋,臺灣 本士法學 17 期,2002 年 12 月,頁 103-107:將醫療損害分成「單純治療失敗」及「醫療意外 事故」 黃丁全,醫事法,月旦出版,1995 年 11 月,頁 83:醫療行為之意義,應當依當時醫療水準, 國民生活方式之推移及衛生思想普及等因素,總合的判斷。 賴進祥,前揭註 26,頁 21。 楊允伸,組織醫療責任歸屬之研究,東吳大學法律研究所碩士論文,1997 年,頁 11-15。 參考前揭楊允伸著。例如,以餵食病人而言,該行為對於病人健康維持極為重要,為一般病 人天天進行的行為;然而,某些病人確實有餵食上困難,需經特定訓練者執行餵食,方能避 免嗆傷或吸入性肺炎之危險。採取一般醫療行為之定義,可將其列為非診療目的性的輔助醫 療行為,若將該定義用於密護罪之判斷,則所有病人之餵食行為都將需要醫事人員執行,實 屬浪費醫療人力資源;若以日本之醫行為為判斷,則可區分何種病人之餵食需要醫事人員執 行,何種可由病人本身或家屬協助即可,可得到較精密的判斷結果。. 32. 33. 34 35 36. Ch. engchi. 10. i n U. v.

(18) 定義方式,醫療行為應可由醫政管理角度切入,從行為人的專業資格具備有否加 以定義。按我國對於各級醫事人員皆分別舉行國家考試,可作為專業資格之認定 基礎;而於各別專門職業法規中訂有相關業務範圍內容,及未具資格擅自執行業 務之罰則;雖然專門職業法規仍未盡完善,但仍可做為醫療行為定義之參考。 據上所述,本文參考日本法之醫行為定義,試將醫療行為定義為:「若欠缺 醫事人員的醫學判斷及其技術,則對人體會有危害的行為」,本文之定義強調行 為人之專業性,其資格不限於各專門職業法規,若特別法中針對行為人資格有所 限制者 37,亦包含在內。此種定義,乃由證照制度做為資格認定,其專業資格有 否極易判別,執業範圍可參照各行政法規或證照考試目的,將可避免現行學說 上,必須隨著醫療實務不斷調整醫療行為定義範疇之情形。同時可符合醫療管理. 政 治 大. 之需要,當醫院僱用醫事人員時,應以具有專業資格或訓練者為最低門檻,以符 合各醫療法規之要求。. ‧ 國. 學. 第二項. 立. 醫療服務. ‧ sit. y. Nat. 本文於前項論述,參酌日本醫療法上醫行為之定義,以醫事人員資格之具備. io. er. 與否,嘗試定義醫療行為。接下來將嘗試定義醫院醫療服務。除此之外,在前文 中曾分析醫療服務乃醫院「對外」向病人提供之醫療活動,而醫療管理乃醫院「對. n. al. Ch. i n U. v. 內」之管理活動,而醫療管理之優劣與醫療服務品質息息相關,故將一併討論之。. engchi. 第一款 醫療服務. 何謂醫療服務,立法及行為解釋皆付之闕如,學者則將醫院中醫療活動分成 「醫療行為」與「醫院提供相關醫療服務的企業式服務行為」二種,而醫療行為 再區分為「純粹醫療行為」與「技術性醫療行為」二種次類型。所謂「純粹醫療 行為」係指醫師基於診療目的,針對病人的病情所為的必要的診斷、檢查、治療、 開藥等等,醫師根據當時的醫療水準為病人診斷治療的非技術性醫療行為。「技 術性醫療行為」係指醫護人員根據醫師純粹醫療行為決定的醫療方式,藉著本身 37. 例如:人體試驗管理辦法第四條規定人體試驗主持人之資格。 11.

(19) 或醫療器材施行的醫療行為,例如打針、輸血、復健治療、手術工具的準備與消 毒等等技術性質的工作。「醫院提供相關醫療服務的企業式服務行為」係指醫院 將純粹醫療行為周邊的各相關的組織與設備組織後提供的服務 38。 以上分法乃依醫院、醫師及病人的「三角關係」,試圖將整體醫療活動中, 醫院病人與醫師病人之關係區分切割,強調醫院、醫師或醫事人員「分別」與病 人之間的關係;換言之,純粹醫療行為係指醫師與病人之間、技術性醫療行為係 指其他醫護人員與病人之間,而醫院企業式服務行為係指醫院與病人之間的關 係,並藉由關係之切割來分別建構民事上責任 39。 然而,依據現行醫療關係 40,病人至醫院就醫,乃在尋求完整醫療服務,並 非各別向醫院及旗下醫事人員要求不同的醫療服務;換言之,醫院應組織所有醫. 政 治 大. 療行為,以提供醫療服務,而非僅有人為活動以外的醫療服務;意即,在醫院架. 立. 構下提供的醫療服務,乃以醫院為醫療提供者主體,包含前述學說中所有醫療行. ‧ 國. 學. 為之總合。本文認為,與其切割兩者之關係,不如將學說上所謂「醫院提供相關 醫療服務的企業式服務行為」解釋為醫院醫療服務及醫事人員醫療行為之總稱,. ‧. 方能展現醫院與病人之間整體醫療服務的內容。. sit. y. Nat. 因此,參酌學說見解,本文試將醫院醫療服務定義務為: 「病人就醫過程中,. io. er. 醫院為診治病人所提供之一切專業醫療服務。」本文試以此定義,涵括病人就醫 過程中,所有需專門醫事人員執行之醫療行為,及相關輔助之醫療軟硬體,以展. n. al. 現醫院醫療服務完整內涵。. Ch. engchi. i n U. v. 第二款 醫療管理. 在確立關於醫院「對外」醫療服務範疇之後,必須將醫院「對內」的醫療管 理加以區分。 同樣的,立法或行政解釋上雖然對醫院公法上義務設有各式規定,但並未對. 38. 侯英泠,談醫療意外的風險分擔問題 – 消費者保護法對純粹醫療行為與醫院醫院提供相關 醫療服務的企業式服務行為之適用,收錄於黃宗樂教授六秩祝賀 – 財產法學篇(一),2002 年,頁 402-404。 39 侯英泠,同前註,頁 421-431。 40 第二章第二節第二項,頁 8。 12.

(20) 醫療管理行為有所定義,論者則以「醫院管理行為係單就醫院在人事組織、作業 流程及設備上維護之管理行為,為廣義之醫療行為」41,本文認為,學說上的說 法仍不夠精確,按醫院除了對病人之醫療業務外,仍有其他公法上義務 42,皆賴 管理行為達成,而某些醫院公法上義務,並不能解釋為廣義之醫療行為 43。 本文試從現行醫療關係及醫院整體醫療服務之角度,將醫院管理行為分為 「醫療管理行為」及「行政管理行為」 ,並將醫療管理行為定義為: 「醫療機構內, 足以控制或影響醫事人員或其他工作人員執行醫療業務內容,或足以影響病人醫 療效果,或影響病人醫療決定之管理規定、計畫或決策。」相對的,若該管理規 定、計畫或決策,不足以影響醫療業務之執行,或醫療效果,或病人醫療決定時, 則為行政管理行為。藉此定義,以突顯出醫療管理行為足以影響醫事人員醫療行 為及整體醫療服務內容之特點。. 學. 第三項. ‧ 國. 立. 政 治 大. 區分醫療行為與醫療服務之實益. ‧. 在前一節中,本文將醫療行為與醫療服務區分,此處將分析為何應區分醫療. al. n. 主體之區分. y. er. io. 第一款. sit. Nat. 行為與醫療服務,作為強化醫院醫療服務責任之理由。. Ch. engchi. i n U. v. 不同的行為定義,將關係到病人及其家屬與醫師或醫療機構間權利義務之事 項,據前文所述,醫療服務為醫療管理行為及醫療行為共同結合而成,對病人提 供之服務行為,本文採用的定義,乃嘗試將行為主體區分,醫療管理行為之主體 為醫院,而醫療行為之主體為醫事人員,醫院透過醫療管理行為,控制或影響醫 事人員之醫療行為,以提供醫療服務。 如此區分,將可釐清許多行政法規上,醫院與醫事人員行為主體區分不明之. 41. 鄭其昀,前揭註 3,頁 38。 例如,醫療法第 77 條: 「醫 療機構應接受政府委託,協助辦理公共衛生、繼續教育、在職訓 練、災害救助、急難救助、社會福利及民防等有關醫療服務事宜。」 43 例如:醫療法第 25 條: 「醫院除其建築構造、設備應具備防火、避難等必要之設施外, 並應建立緊急災害應變措施。」 42. 13.

(21) 情形,例如:醫療法第六十八條:「醫 療機構應『督導』其所屬醫事人員於執行 業務時,親自記載病 歷或製作紀錄。」該條載明醫療機構之督導方面的醫療管理 業務,及醫事人員之醫療業務。然而,同法第七十二條:「醫 療機構及其人員因 業務而知悉或持有病人病情或健康資訊,不得無故洩漏。」卻未將行為主體明確 區分;此條則應修正為醫療機構應『監督』其人員因業務而知悉或持有病人病情 或健康資訊,不得無故洩漏,方能突顯出醫院管理行為與醫事人員醫療行為之不 同主體及行為內容。. 第二款. 醫療錯誤與醫療過失之區分. 政 治 大. 承前文,區分醫院醫療服務與醫師醫療行為中,內容與主體之異同後,應再. 立. 進一步區分以上二種行為,與醫療損害的關係。. ‧ 國. 學. 為突顯出行為人的過失與管理過失的不同,彰顯醫院管理問題在醫療糾紛之 重要性,及強調醫院獨立責任之意義,確定醫療糾紛案例事實之本質,本文採用. ‧. 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會提出之醫療異常事件(medical adverse. sit. y. Nat. incident) 44分類圖 45,及相關名詞定義,並將其稍加修改後,以呈現醫療錯誤與. io. n. al. er. 醫療過失的關係,並作為建立醫院獨立責任之背景概念。. 44. Ch. engchi. i n U. v. 醫療異常事件是以病人安全為目的為目標,整理研究相關事件,使用風險管理等預防措施, 以防止人為疏失及不良事件的發生。參考財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會之病人安全資 訊網 http://www.patientsafety.doh.gov.tw/big5/default.asp ,最後到訪日 2010 年 5 月 18 日。 45 醫策會原始圖如下:. 14.

(22) 醫療異常事件. 醫療錯誤 系統 系統. 人為. 潛在錯誤 人為. 錯誤是否造成不良事件發生. (因) 醫療 錯誤. 系統. 立. 系統錯誤 管理過失. 積極錯誤. 系統錯誤 人為錯誤 管理過失 行為人過失. 人為錯誤 行為人過失. 政 治 大 醫療不良事件. 學. ‧ 國. 不可預防之不良事件 1. 醫療意外 2. 醫療不幸. 人為. 人為. 潛在錯誤 1. 未造成傷害的異常事件 2. 幾近錯誤. 積極錯誤 可預防之不良事件. (果) 醫療 不良 事件. 系統. 管理. 管理. 行為人. 行為人. 可預防. ‧. 不良事件是否可以預防 管理. 管理. 行為人. 行為人. n. al. er. io. sit. y. Nat. 不可預防. 無過失. Ch. engchi. i n U. v. 作者自製. 首先應說明的是,醫策會原始圖形為雙圓橫列,為避免讀者有同等法位階的 錯誤解讀,及突顯其中因果關係,故本文將其轉置為上下雙圓。. 一、. 醫療異常事件(medical adverse incident) 醫療異常事件為圖示左半部雙圓總集合,係指「醫療活動過程中,因為人為. 錯誤或設備醫療異常事件失靈,造成作業系統中某些部分的偶然性失誤,而不論 此失誤是否導致整個系統運作中斷。」若該異常事件未及時發現或更正,將導致 不希望發生的結果,例如:住院時間的延長、身體健康損害甚至死亡,可分為「醫 療錯誤」或「醫療不良事件」兩大類。. 15.

(23) 二、. 醫療錯誤(medical error) 醫療錯誤為圖示左半部之上半圓,乃是從醫療異常事件發生「原因」之角度. 加以分析,包含「執行錯誤」及「計畫錯誤」兩種狀況。執行錯誤係指未正確的 執行原定的醫療計畫之行;例如:病人發燒時,醫師醫囑原定給予 Acetaminophen 為解熱劑,護士卻給予病人 Ibuprofen。計畫錯誤係指採取不正確的醫療計畫去 照護病人;例如:病人發燒時,醫師以制酸劑 (俗稱胃藥) 為退燒方式,而非給 予解熱鎮痛劑。 進一步將上半部醫療錯誤放大至右上圓加以檢示,醫療錯誤可以「錯誤是否 造成醫療不良事件發生」為標準,將其分成積極錯誤(Active error)及潛在錯誤. 政 治 大. (latent error)。若醫療錯誤造成醫療不良事件發生,則為積極錯誤,若未造成損害, 即不會產生醫療不良事件,稱為潛在錯誤。. 立. 潛在錯誤係指發生在設計、機構、訓練、與維修保養的錯誤,通常會潛藏在. ‧ 國. 學. 系統中很長的一段時間;包括未造成傷害的異常事件(no harm event)及幾近錯 失(near miss)兩種類型。未造成傷害的異常事件(no harm event)係指錯誤雖. ‧. 已發生於病人身上,但是並未造成傷害,或是傷害極為輕微,連病人都未感覺到;. sit. y. Nat. 例如醫囑給予 0.9%生理食鹽水點滴注射,而護士給予 0.45%生理食鹽水點滴注. io. er. 射。幾近錯失(near miss)係指由於不經意或是即時的介入行動,而使其原本可 能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生;例如輸血錯誤但因及時發. al. n. 現更正補救。. Ch. engchi. i n U. v. 由錯誤的原因加以分析,可分成系統性錯誤或人為錯誤兩種。系統性錯誤 (system errors)係指由於不良的技術安排或組織因素或行政決策;例如醫院僱 用未具醫師資格者執行醫療業務。人為錯誤係指醫事人員執行醫療行為時,計畫 上的錯誤或執行上的錯誤。 由右上圓可以看出,無論是潛在錯誤或是積極錯誤,皆可能由系統錯誤、人 為錯誤,或系統錯誤合併人為錯誤共同造成。例如,醫院僱用未具醫師資格者, 執行醫療行為,當未有病人損害發生時,該人力結構之系統錯誤會長期地潛藏, 為潛在性系統錯誤。而當某日,該受僱密醫診斷錯誤,做出違反醫療常規之醫療 行為時,則為人為錯誤,例如密醫忽略病人症狀,誤將支氣管性肺炎合併腸胃不 適的病人,當成一般腸胃炎治療,僅給予水份補充。其後,若病人自癒,則該系 16.

(24) 統錯誤及人為錯誤並未造成醫療不良事件,僅為潛在錯誤;但是,若病人之支氣 管炎因未及時治療,進展成為肺炎併膿胸,必須切除肺部,造成醫療不良事件時, 則為具有系統錯誤及人為錯誤雙重肇因之積極錯誤。. 三、. 醫療不良事件(medical adverse event) 醫療不良事件為圖示左半部之下半圓,乃是從「結果」的角度加以分析,係. 指負面醫療結果的發生,該損害並非導因於原有疾病本身之自然病程,而是由於 醫療行為介入,造成病人身體受到傷害、住院時間延長,或在離院時仍帶有某種 程度的失能、甚至死亡。 進一步將下半部醫療不良事件放大至右下圓加以檢示,醫療不良事件可由. 政 治 大. 「不良事件是否得以預防」為標準,將其分成可預防性及不可預防性兩大類。. 立. 可預防之不良事件(preventable-avoidable adverse event)係指按照現有的. ‧ 國. 學. 方法及知識,正確執行即可避免發生的特定傷害,卻仍然因為失誤而造成的不良 事件;例如:病人應開刀部位為左腳,醫事人員應於術前再次與病人確認開刀部. ‧. 位卻未確認,造成開錯腳的醫療損害。. sit. y. Nat. 不可預防之不良事件(non-preventable-unavoidable adverse event)係指按照. io. er. 現有的方法及知識,正確執行仍無法避免發生的特定傷害;並可再依預見性之有 無分成兩種類型:不具可預見性亦不具可迴避性的醫療意外(Medical accident),. n. al. Ch. i n U. v. 例如生產過程發生羊水栓塞,及可預見但不具可迴避性的醫療不幸( Medical. engchi. mishaps),包括合併症及副作用,例如急救時使用電擊造成電擊處皮膚燒燙傷。 將法律上判斷標準融入右下圓,可預防之醫療不良事件,原可藉由積極注意 加以防免,卻應未注意而發生,為法律之過失行為,其過失行為可分成醫院管理 過失,或醫事人員行為人過失。但在不可預防之醫療事件,於醫療意外或醫療不 幸的情形中,縱使已盡相當注意義務,仍無法防免,故不構成過失行為;但仍須 注意的是,在某些不可預防事件的案例中,仍有過失行為存在,但因行為與損害 結果間無因果關係,故不負損害賠償責任;例如病人因床欄失修而跌落床下,造 成臉部擦傷,但病人最後死於肺炎。. 四、. 積極錯誤與可預防之不良事件 17.

(25) 圖示左半部雙圓重合部分將其放大成右中圖,為積極錯誤與可預防之不良事 件的交集處,為醫療管理與法律評價的重合處。必須說明的是,潛在錯誤並未造 成不良事件結果,故不須法律加以評價。不可預防之不良事件,雖需經法律評價, 判斷其中是否有過失行為及其行為與損害間因果關係,但因其結果具不可預防 性,從醫療管理及病人安全角度觀之,較不具重要性,故本文將不深論之。圖中 灰色部分即為本文論述之重點所在。 醫療錯誤為以醫療管理角度,評斷醫療活動過程中,人事物三方面交互影響 下,產生不良事件的原因。在醫療管理上,病人安全(Patient Safety)的定義為「避 免、預防及減少醫療照護過程中,因錯誤造成的不良結果或損害」。安全問題並 非存在於某一人、某一項儀器,或某一個部門,而且存在於系統中各元素的介面. 政 治 大. 與交互反應中 46,不著重於病人受治療後的反應結果,而是注重系統能安全地提. 立. 供照護的能力,除了「無錯誤」之外,尚包括預知風險並預防之,即藉由減少醫. ‧ 國. 學. 療錯誤以降低積極錯誤(可預防之醫療不良事件)發生 47。. 醫療過失乃以法律角度,評斷行為人之行為,係指行為人客觀上負有注意義. ‧. 務, 並以醫療水準或醫療常規做為醫療過失之客觀上注意義務判斷標準,主觀上. sit. y. Nat. 再以是否具有預見可能性及迴避可能性,做為醫療不當(Medical malpractice)之判. io. er. 斷。醫院於醫療服務提供時,負有病人安全之注意義務,並以國家相關醫療管制 為注意義務判斷標準,若醫院管理者應注意能注意而未注意時,則有醫院管理之. n. al. 系統錯誤及醫療管理過失。. Ch. engchi. i n U. v. 從醫療錯誤與醫療過失之關係可以發現,醫療過失僅為醫療錯誤之一小部 分。因醫事人員為病人直接接觸的第一線對象,當有醫療損害發生時,自然成為 告訴對象。現行實務上通常以債務履行輔助人(醫事人員)之過失為歸責事由,成 立債務人(醫院)債務不履行責任,或是以受僱人(醫事人員)過失,推定僱用人(醫 院)侵權責任;然而,無論何種方式,皆建立在醫事人員醫療過失上。實務上過 度針對人為錯誤,即醫療過失審查,反而落入後見之明的偏見。事後的偏見造成 法院簡化事件發生的原因,造成法院著重於某項肇因而忽視其他影響因素。而法 院必須藉由事件中所有參與者去了解事件的全貌,卻沒有任何一個參與者可以擁 46 47. 陳怡安,前揭註 18,頁 45。 Linda T. Kohn, et al,,前揭註 5,頁 57。 18.

(26) 有完整資訊。後見之明造成法院容易做出簡單結論或怪罪某人,卻不易看出事件 錯誤發生之確實原因,常使得潛在錯誤在系統中累積,使系統運作更容易出錯 48。 更進一步言之,因訴訟上處分權主義之限制,若病人僅以債務履行輔助人過 失或受僱人過失,向醫院請求債務不履行或侵權賠償,法院不得將當事人所未主 張之事實,採為判決資料,即法院並無審酌其他未主張事實之必要 49。然而,醫 療糾紛案件常有武器平等之虞,基於維持法院裁判之公平與正義,法院以職權主 義,應得依民事訴訟法第二八八條 50,依職權調查證據並適時為必要之闡明 51; 換言之,法院應跳脫醫療過失之想法,正視系統錯誤之問題,積極闡明之,突顯 醫院預防醫療錯誤發生之義務,方能真正維護病人安全,對醫療品質提升有所助 益。. 立. 醫院醫療服務之特性. 學. ‧ 國. 第四節. 政 治 大. 在前文將醫療行為與醫療服務定義後,本節將針對本文主題「醫院醫療服務」. ‧. 之特性加以探討,藉由分析醫療實務運作之特性,作為建構醫院獨立責任之社會. sit. y. Nat. 背景。. io. er. 醫院醫療服務的特性可以從兩個角度去觀察,一方面是醫院醫療管理與一般 商業管理的不同,一方面是醫院與診所之醫療服務的不同。. n. al. Ch. i n U. v. 醫院醫療管理與商業管理之不同處在於:一、醫院醫療業務有高度的政治、. engchi. 法律、財經上的規範;二、醫療服務於定義及計算產出量及結果較商業管理困難; 三、工作性質高度分工化,複雜化,及非制式化,必須各專業間高度合作,因人 制宜;四、緊急及計劃外的事件經常發生,而且處理上不得遲延,不易依標準作 業流程來處理突發事件;五、情緒化,病人或家屬本身即為負面的情緒,因醫療 過程造成人類情緒的轉變,常超出行政上合理的考量,醫護人員必須更有耐心處 理;六、無可取代性,醫院不似連鎖商店輕易被取代;七、醫院追求效率及效益,. 48. Linda T. Kohn, et al,,前揭註 5,頁 53。 陳計男,民事訴訟法論(上),三民出版,2009 年 5 版,頁 284。 50 民事訴訟法第 288 條: 「法院不能依當事人聲明之證據而得心證,為發現真實認為必要時,得 依職權調查證據(第一項)。依前項規定為調查時,應令當事人有陳述意見之機會(第二項)。」 51 陳計男,前揭註 49,頁 285-286。 49. 19.

(27) 一般商業管理僅追求量,只考慮效率問題 52。以上特性為醫療服務為什麼較一般 商業服務容易引起糾紛的原因,但與民事權責劃分較無關係,故不再深論之。 其次,依前文提及,醫院醫療服務包含醫療行為,因此,醫療行為之特性, 例如多樣性 53、侵權性 54、協力性 55、專屬性及從屬性 56、裁量性 57、專業性 58、 有限性 59、及不確定性 60等,皆會囊括為醫院服務特性之一,關於醫療行為的特 性,已有多篇論文討論 61,本文茲不贅述。以下針對醫院與診所之醫療服務特性 不同點加以介紹。. 第一項 住院照護及專業護理照顧. 政 治 大. 依醫療法第十二條:「醫 療機構設有病房收治病人者為醫院,僅應門診者為. 立. 診所。」醫院與診所最大的不同處在於住院功能。而為因應住院服務,醫療機構. ‧ 國. 學. 必須依行政規定設置護理人力數目,二十四小時分三班輪班;並且可向健保局申 請住院護理費 62。換言之,「專業護理照顧」為醫院特有之重要功能之一,為居. ‧. 家照護所不能提供,護理人員業務除了依醫師指示執行醫療輔助行為外,尚有護. y. n. al. er. sit. 莊漢宗、謝易達、李怡真,醫院麥當勞化了嗎?師大政治論叢第七、八期,2007 年 2 月,頁 95-109。 吳志正,解讀醫病關係,醫療契約篇,元照出版,2006 年,頁 47-67。醫療行為之多樣性包 括醫療行為類型之多樣性、醫療範圍之多樣性、及醫療內容之多樣性。 吳志正,同前註,頁 67-73,醫療行為之侵權性係指醫療行為本身對病患的精神或肉體或多或 少造成侵害與危險。 吳志正,同前註,頁 73-87,醫療行為之協力性係指醫療行為,病人配合度,或病人體質反應 之協同程度,對該醫療行為有實質上的影響,包括行為上協力性與體質上協力性。 吳志正,同前註,頁 87-98,醫療行為之專屬性與從屬性係指醫療行為之實施必須因人、因病, 衡諸一切相關條件後,以病人最大利益為依歸,而異其選擇與判斷。 吳志正,同前註,頁 98-124,醫療行為之裁量性係指於病人同意之下,醫師對醫療行為於一 定範圍內得享有自由、任意判斷或選擇餘地。 吳志正,同前註,頁 125-145,醫療行為之專業性係指國家以特別法對醫療提供者之專業資格、 業務範圍與其他要件等加以適當限制與規範。 吳志正,同前註,頁 146-187,醫療行為之有限性係指醫療行為對於疾病的診治與預防,不能 達到百分之百的安全性、成功率與準確度。 吳志正,同前註,頁 187-197,醫療行為之不確定性係指醫療行為內容與醫療結果無法於醫療 行為開始時預先確定。 例如:余欽博,醫療糾紛民事法律關係之研究,國立臺北大學法律系碩士論文,2007 年。李 伯璋,以臨床醫師的角度探討醫療紛爭解決機制,國立成功大學科技法律研究所碩士論文, 2008 年。 參考行政院衛生署衛生法規資料檢索系統:99 年提升住院護理照護品質方案, http://dohlaw.doh.gov.tw/Chi/FLAW/FLAWDAT0202.asp,最後到訪日 2010 年 6 月 26 日。. io. 53. Nat. 52. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. Ch. engchi. 20. i n U. v.

(28) 理專業服務方面的業務 63。醫院實際業務運作並非如外界認知僅由行政及醫師主 導,實為行政部門,醫療(醫師)部門,及護理部門三足鼎立的平衡狀態 64。 著名的【北城醫院打錯針案】65即為護理專業的代表性案件。其案例事實略 為:麻醉護士將肌肉鬆弛注射劑保存於嬰兒房之冰箱內,嬰兒房護士忽略三讀五 對,將前述肌肉鬆弛注射劑誤認為B型肝炎疫苗而施打於七名新生兒,造成一名 新生兒死亡,其他六名新生兒受有心肺衰竭、上消化道出血、急性腎衰竭等重度 傷害。法院判決麻醉護士與嬰兒房護士業務過失行為相互結合,與被害人之死亡 及傷害結果間,均具有相當因果關係。判決業務過失致死罪。而護理長及各嬰兒 房護士,均未詳實清點冰箱內物品,且對於冰箱內之疫苗放置,並無固定位置, 亦無清楚分類標示,有醫藥管理之監督管理方面疏失,惟與法律意義之過失行為. 政 治 大. 有間,故判決醫院院長及嬰兒房護理長無罪 66。該案件乃護士疏於護理專業照護. 立. 上應注意事項而造成病人損害,突顯出專業護理照護於醫療服務之重要性。. ‧ 國. 學. 第二項. 雙軌權威體制的專業科層組織. ‧ y. sit. io. er. 制架構。. Nat. 專業科層組織係指醫院內部存有「科層組織」與「專業組織」兩種並行的體. 「科層組織」為依事先設計的制度、辦法、規章等方式,將各個職位之間的. n. al. Ch. i n U. v. 上下從屬關係、責任、義務及應有的權力和權利,明確訂立;各人員依規則行事,. engchi. 不需要因人、時、地不同而改變處理方法,使時間、人力、資源得以有效益及有 效率的應用,強調「非人性」,避免因人為因素影響組織運作,使組織結構得以 63. 護理人員法第 24 條:護理人員之業務如左:一、健康問題之護理評估。二、預防保健之護理 措施。三、護理指導及諮詢。四、醫療輔助行為。前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指示 下行之。 64 莊漢宗、謝易達、李怡真,前揭註 52,頁 102-103。 65 本案審理依不同被告分成兩部分,其中關於嬰兒房護士及麻醉護士之判決為臺灣板橋地方法 院刑事判決 92 年度矚訴字第 1 號,臺灣高等法院刑事判決 93 年度矚上訴字第 5 號。關於嬰 兒房護理長及北城婦幼醫院院長之判決為臺灣板橋地方法院刑事判決 92 年度矚訴字第 2 號, 臺灣高等法院刑事判決 92 年度矚上訴字第 1 號。 66 關於北城打錯針案之刑事相關論述,可參考李聖傑,過失犯罪的檢驗 – 評臺灣板橋地方法院 刑事判決九十二年度矚訴字第一號刑事判決,蘇俊雄教授七秩華誕祝壽論文集(民主.人權. 正義),2005 年,頁 109-130;林鈺雄,第三人行為介入之因果關係及客觀歸責(上、下)--從北 城醫院打錯針及蘆洲大火事件出發,臺灣本土法學雜誌 79 期,2006 年 2 月,頁 13-31,2006 年 3 月,頁 21-40。 21.

(29) 穩定且持久運行 67。 「專業組織」係指,醫院之活動是在「醫師」主導下,依照其醫療主體「病 人」之疾病需求,由各類有執照醫事人員從事其專業範圍內的工作,共同提供病 人適當且及時的醫療服務 68,強調專業自主裁量及因人制宜。 醫療實務上,典型的醫院組織皆會有行政部門及醫療部門兩大單位,由行政 部門負責對內及對外之行政事項,由醫療部門負責病人之醫療服務 69。 科層管理與專業訓練皆為醫院中控制醫事人員行為的方法。科層管理乃以組 織利益為目標,使醫療服務被分解切割成數個步驟,分別由專人負責,使醫事人 員勞工化,失去專業之自主控制權而屈於行政環境的控制;然而專業訓練要求醫 事人員本於專業規範及倫理原則,依病人利益為依歸,提供符合醫療水準之服 務 70。. 立. 政 治 大. 茲以【臺北榮總瘧疾案】71為例,說明醫療實務及司法實務上兩種權威架構. ‧ 國. 學. 的衝突。此案事實略為:臺北榮民總醫院為節省成本,於使用超快速電腦斷層攝 影機時,關於其輔助檢查之注射筒及螺旋導管等「不可重複連續使用」的丟棄式. ‧. 耗材,未遵守「無菌原則」而「重複使用」之。嗣遇自非洲返國患有不明熱之病. sit. y. Nat. 患,在未確診瘧疾前接受前述超快速電腦斷層檢查,因該病人之血液回流,污染. io. er. 注射系統及顯影劑,致其後接續接受注射顯影劑作電腦斷層掃描檢查之六位病人 均受瘧疾感染,其中四人發病死亡。法院判決放射科主任、主治醫師有醫療行政. n. al. Ch. i n U. v. 管理上過失,住院醫師有醫療行為上過失,判決三人業務過失致死罪。. engchi. 此案顯示出科層化醫療管理行為與專業醫療行為之間的交互影響。行政部門 的「節省成本」指示,為科層管理之權威展現;「耗材重覆使用」為放射科主任 對於醫療行為之專業上指示;涉案住院醫師面臨兩種強烈且階級化的權威主導壓 67. 張苙雲,醫療與社會—醫療社會學的探索,巨流出版,2003 年,頁 237-240。 張苙雲,同前註,頁 240-243。 69 例如,參考台大醫院之醫院組織圖,http://www.ntuh.gov.tw/About_Us/aboutNTUH/醫院組 織.aspx,最後到訪日:2010 年 6 月 25 日。 70 張苙雲,前揭註 67,頁 244-248。 71 本案歷審判決為:臺灣士林地方法院刑事判決 85 年度訴字第 251 號、臺灣高等法院刑事判決 85 年度上訴字第 5409 號、最高法院刑事判決 89 年度台上字第 6755 號、臺灣高等法院刑事判 決 89 年度上更(一)字第 1135 號、最高法院刑事判決 91 年度台上字第 3279 號、臺灣高等法院 刑事判決 91 年度上更(二)字第 513 號、最高法院刑事判決 94 年度台上字第 5332 號、臺灣高 等法院刑事判決 94 年度重上更(三)字第 184 號及最高法院刑事判決 96 年度台上字第 4631 號。 68. 22.

參考文獻

相關文件

Education blueprint for the 21st century: Learning for life, learning through life: Reform proposals for the education system in Hong Kong. Hong

Topic 4 - Promotion and Maintenance of Health and Social Care in the Community 4CAspects of risk assessment and

between the roles of the individuals (private sector) and the public or government in the provision of social care and health services responsibility of the government, e.g.

14:00-14:15 Case study - Experiencing field learning in health care setting (mental health promotion) 14:15-14:30 Principles of conducting mental health promotion?. - “Why

Kielsmeier (2002) “Recasting the Role of Youth in the 21st Century: Active Learning and Civic Engagement” Paper presented in the National Service-Learning Conference 2002:

• The Health Information Technology for Economic and Clinical H ealth (HITECH) Act seeks to improve American health care deli very and patient care through an unprecedented

“A Comprehensive Model for Assessing the Quality and Productivity of the Information System Function Toward a Theory for Information System Assessment.”,

According to the research of indoor air quality conducted by National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH, 53% of the problem of indoor air quality is resulted