降低老年病患鼻胃管滑脫發生率

降低老年病患鼻胃管滑脫發生率

陳佳蓉

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陳淑芬

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林靖芸

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周育庄

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摘要

鼻胃管對於吞嚥困難、嗆到、意識不清的病患佔極重要的角色。本專案之內科病房在 2006 年鼻胃管 滑脫率為 4.3％，2007 年升高至 7.4%。若病患在家管路滑脫後，家屬多會自行讓病患由口進食，因此而 嗆到緊急送醫治療者達 30％；此外，反覆放入鼻胃管易造成病人使鼻黏膜摩擦、疼痛，以及插置時間過 長產生抱怨，本專案目的在提高使用鼻胃管管路安全。現況資料收集發現造成滑脫原因包括主要照顧者 約束方法錯誤、病人自覺不舒服、主要照顧者翻身時脫落。經分析後，改善方案為（1）制定鼻胃管照護 標準流程及衛教單張；（2）製作約束圖卡；（3）創新教學-鼻胃管固定法；（4）提示床頭卡；（5）團體衛 教。結果顯示鼻胃管滑脫發生率由 7.4%降為 2.2%，不僅達專案目的，也可作為臨床照護的參考。 關鍵字：老年病患、鼻胃管、滑脫。

壹、前言

營養對人而言可說是活下去的基本要素，身上的每一個細胞都需要養份的供給，本單位 80％以上的 患者，放置鼻胃管的目的都是作為灌食之用途，鼻胃管成了不可或缺的營養管路。意外事件的預防及監 測是醫院護理品質管理中重要的一環，亦是品管監測重要指標之一（王等，2007）。2006 年某醫學中心鼻 胃管滑脫平均發生率為 2.3％，而該單位 2006 年滑脫率為 4.3％，平均滑脫率高居全院。該病房為胸腔內 科，放置鼻胃管病患約佔住院病患的 25%，年齡層多為 70 歲以上，且多數是屬於長期性放置的病患。非 計劃性管路移除，不但增加護理人員在照護上的困難，也相對提高醫療負擔成本、容易產生醫療糾紛、 影響團隊士氣（黃，2005）。臨床上常見管路滑脫的原因，為病患意識不清、喉部不適及疼痛、醫療人員 的不小心、未提早評估拔除鼻胃管等（黃，2005）。本專案的目的，主在減少非預期性放置，更藉由此專 案擬定出一套鼻胃管照護規範，使護理人員有準則可循，進而提升護理照護品質，落實病患安全。

貳、現況分析

一、病房簡介 本專案之病房為胸腔內科，總床數 57 床，佔床率平均約 90.8 ﹪，病患年齡 70 歲以上，診斷以肺炎 尤其是吸入性肺炎、慢性阻塞性肺部疾病最常見。因病情需要放置鼻胃管比率約為 25 ﹪，置放原因常見 為吞嚥困難、嗆到、意識不清混亂及胃減壓等。

* 作者為亞東紀念醫院護理部護理師。 **_{作者為亞東紀念醫院護理部副主任。}

二、現況分析

（一）病患特性及常見處置所造成之問題

病患平均年齡 70 歲以上，多為臥床之老年人，日常生活各種活動（Activities of Daily Living；ADL） 為 3 分，入院後常因疾病需要配戴氧氣導管，如：鼻導管、氧氣面罩，甚至使用呼吸器，以增加氧濃度， 因此身上管路約 2-3 條，並無固定方式，導致管路互相纏繞；而肺炎及慢性阻塞性肺疾病病患，使用呼吸 治療比率高於 90％，每天使用頻率約為 4-6 次，使用時會出現噴霧，使得固定鼻胃管之易拉膠布滲濕， 造成病患不舒服而誤將鼻胃管移除。 （二）約束帶使用種類與方法所造成之問題 本專案病房之病患年齡層 70 歲以上，佔住院病患的 70%，意識為混亂者佔 55%，因此常需要有家屬 或外傭於旁照顧陪伴，有陪伴者之比率為 85％。也因為病患意識混亂，情緒不穩定，為了預防拔管，經 家屬同意後填寫約束同意書，醫師開立保護性約束醫囑，進行雙手約束。現行單位約束帶種類有魚眼約 束帶及乒乓球約束手套共有兩種，當病患需要約束時，當班護理人員自行選擇約束帶進行約束，單位內 並無約束衛教單張或是約束流程規範，都是依照個人經驗去選擇約束帶，然後進行約束；常常因幫病患 擦澡、更換床單或每 2 小時翻身拍背時，主要照顧者將約束帶鬆開後重新固定不當，以致鬆脫後，病患 拔除鼻胃管(表一)。 表一 約束錯誤造成鼻胃管滑脫原因比率

（N＝15） 項目 次數 百分比 約束距離管路未達 20 公分以上 8 50％ 約束帶未固定於床骨架 3 25％ 約束固定帶未與床架成垂直(直角) 2 12.5％ 約束鬆緊未保持 1-2 指寬 2 12.5％ 合計 15 100％ （三）鼻胃管照護流程與規範欠缺一致性所造成之問題 護理人員執行鼻胃管衛教時，主要由當班人員以口述方式教導主要照顧者，較少做到回覆示教及告 知注意事項，且單位內無鼻胃管照護流程規範，使得教導方式上出現不一致，通常是家屬有照顧上的問 題或鼻胃管滑脫後，才來責怪照顧者照護不當或是給予病患約束。鼻胃管滑脫後，需由醫生執行置入。 當病患躁動或無法配合鼻胃管放置時，反覆的插入鼻腔動作會使鼻黏膜摩擦、疼痛；或因為工作忙碌， 延遲放置管時間，讓病患延後灌食或讓家屬等待，產生不耐與抱怨。 三、不良原因查檢 2007 年 4 月 1 日至 4 月 30 日，由專案成員調查鼻胃管滑脫件數及原因並設計「管路查檢表」進行每 日查檢，查檢期間共收集該病房放置鼻胃管人數為 418 人/日，其中非計畫性鼻胃管滑脫件數為 30 件，其 滑脫發生率為 7.4%（鼻胃管滑脫件數÷放置鼻胃管總人數×100%），結合「管路滑脫意外事件報告單」，查 檢結果得知病患平均年齡為 79 歲，意識混亂佔 55％，不識字者佔 70%、主要照顧者為外傭者佔 33%， 有約束佔 60%，臉部有氧氣管路佔 60%（表二）。

表二 老年病患鼻胃管管路滑脫原因分析 （N＝30） 滑脫原因 滑脫數 百分比﹪ 主要照顧者重新約束時方法錯誤 15 50﹪ 病人自覺不舒服 6 20﹪ 主要照顧者翻身時脫落 4 13.3﹪ 病人移除氧氣導管時不小心誤拔 2 6.7﹪ 病人自覺不需放置鼻胃管 2 6.7﹪ 病人躁動不安 1 3.3﹪ 小計 30 100﹪ 綜合以上資料歸納分析出依據上述分析結果，繪製非計畫性病患鼻胃管滑脫之特性要因圖(圖一)，並 將結果繪製成柏拉圖 (圖二) ，歸納出老年病患鼻胃管滑脫發生率高原因分析為：主要照顧者重新約束時 方法錯誤、病人自覺不舒服、主要照顧者翻身時脫落。 圖一 老年病患鼻胃管滑脫之特性要因圖 非計畫性鼻胃管滑脫 15 6 4 2 2 ₁ 0.0% 50.0% 70.0% 83.3% 90.0% 96.7% 0 5 10 15 20 25 30 主要照顧 者重新約束時 方 法錯誤 病患自覺 不舒服 主要照顧 者翻身時脫落 病患移除 氧氣導管時不 小 心誤拔 病患自覺 不需放置鼻胃 管 病患意識 躁動不安 項目 件 數 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 累 計 百 分 比 圖二 老年病患鼻胃管滑脫之柏拉圖 主要照顧者 病患 醫護人員 未提早評估拔 除鼻胃管時機 自覺不舒服 管路配戴不正確 移除氧氣 導管時誤拔 翻身時脫落 重新約束時方法錯誤 自覺不需放置鼻胃管 意識躁動不安 老年病患鼻 胃管滑脫 率高 7.4％

参、問題確立

經現況分析得知造成「老年病患鼻胃管滑脫發生率高」主要問題為： 1. 主要照顧者重新約束時方法錯誤。 2. 病患自覺不舒服。 3. 主要照顧者翻身時脫落。

肆、專案目的

因該專案病房 2006 年度單位內鼻胃管滑脫，依台灣醫療品質指標計畫（Taiwan Quality Indicator Project；TQIP）發生率為 4.3%，顯示鼻胃管滑脫是一急需解決的問題，故設立本專案目的為:降低非計畫 性病患鼻胃管滑脫發生率由 7.4%降至 4.3%以下。

伍、文獻查證

一、管路滑脫的安全問題 從醫生診斷、醫囑開立、治療執行及後續追蹤，整個醫療過程為許多專業分工細密的環節所組成； 然而，照護過程複雜化卻也面臨系統安全的問題，如果任何一個照護環節因人為疏失而導致系統脆弱不 穩定，及可能造成病人的二度傷害。無論是人工呼吸道、輸液系統、鼻胃管、尿管、各種引流管等，莫 不是維護病患生命安全的重要設備，但也可因照護不甚導致病患食道、鼻黏膜損傷、吸入性肺炎等。根 據王等（2007）在台灣病人安全通報系統中管路滑脫事件之分析研究中指出，病患意識不清楚、躁動、 護理人力不足以及延遲拔管都有可能造成管路滑脫，2005 年接獲醫療不良事件通報中，鼻胃管滑脫事件 佔 21.6%，其中為自拔的佔 68.9%，發生時病患多為清醒（63.7%）、是無約束狀態（55.3%）、無陪伴者照 護（60.5%）、最常發生在病患臥床休息時，其次在進行處置與翻身時（王等，2007）、多為晚班時段（張 等，2002）。 二、管路滑脫的預防 建立醫院的標準照護作業程序（護理人員交班方式）、加強病患衞教與看護人員的教育訓練、被認為 是減少管路滑脫意外事件最重要的工作。醫護人員應了解管路滑脫的嚴重性，每班應確認導管位置適當 性（王等，2007），對於病人或是家屬應充分的溝通與教育，意識紊亂者應給予適當的止痛或鎮靜（黃， 2005），為了減少因躁鬱不安拉扯而造成滑脫，應經家屬及醫生同意之下進行保護性約束（林、蔡、周， 2007），可以約束帶或是手套進行約束，管路離開手腕手肘至少 20 公分以上（張，2003；郭、楊、蔡， 2004），以維持治療、維護病患安全及避免拔管（黃等，2005；陳等，2004）。 三、衛教指導方式 衛教是臨床照護中扮演十分重要的角色，當衛教無法使病患達到知識增加，就遑論改變病患對疾病 的認知及行為，更無法達到健康情況進步的境界；研究顯示當書面衛教資料加上口述衛教可達到較好之 成效（楊、程、黃，2005）。在羅等（2005）文獻得知，好的衛教單張應盡量使用簡單、筆劃少且字體大 的字、較短的句子、少用連接詞，當資訊不易了解時，可以利用生動鮮明的圖畫或表格來輔助，並利用 衛教單張合併視聽教材，可增加閱讀的興趣及了解。尤其是針對老年人設計的衛教指導時，字體應加大， 而字與字之間的空間也應加大，不適合使用卡通圖案，採用粉紅、橘、黃色系的顏色當底色，但一般仍

以白底黑字最易變讀，最好是有實體可供練習（王，2000）。

陸、解決辦法

經現況分析及文獻查證，本專案成員針對問題進行討論，掌握病患及家屬需求或預期，依目的、發 生之要因作步驟，確保病患及家屬的需求得到滿足，並提出各種可能的解決辦法或方案，再將解決辦法 適用於鼻胃管滑脫之主要問題上，使得各項方案能符合病患、家屬需求（表表）。並依決策矩陣分析考 慮其可行性、經濟性、效益性，以分數表示，優：3分，普通2分，差1分，組員三人給分表決，總分20分 以上判定為採行方法（表四）。 表三 老年病患鼻胃管滑脫發生率之決解決方案優缺點比較表 解決方案 執行方法 優點 缺點 1.制作鼻胃管照護 標準標準書、作 業流程、衛教單 張 ( 中 、 印 、 英 版)、圖卡 1.收集製作鼻胃管照護衛教單 張資料 2.翻譯印、英版本 3.制定鼻胃管照護標準書及衛 教單張(中、印、英版)、圖卡 1.使同仁在護理指導上有一致性 2.減少與外傭語言上溝通不良 3.有圖片顯示照護步驟 1.限此三種語言使 用 2.翻譯人員無法了 解專業術語，翻 譯耗費時間 2.創新教學-鼻胃管 固定法 1.教學輔助工具-鼻胃管大頭蛙 2.魔鬼貼做為縮短鼻胃管管路 固定方式 1.可讓照顧者作為回覆示道具 2.縮短鼻胃管管路避免翻身、活 動、治療時不甚拉出之困擾 1.增加製作成本 3.製作正確約束圖 卡 1.拍攝正確約束固定方式並製 作成圖卡 2.修訂約束衛教單張 1.在指導上有一致性 2.有圖片顯示照護步驟 1.增加護理指導時 間及負擔 4.團體衛教 1.製作衛教圖檔，確立一致性 2 每月團體衛教 1.增進照顧者及護理人員互動 2.立即解決問題 1.重複衛教增加護 理人員負擔 5.製作提示床頭卡 1.創新製作提示床頭卡 1.明顯提示床頭卡 2.讓照顧者知道並提醒小心病患 管路自拔 1.增加製作插 卡成本 表四 降低老年病患鼻胃管滑脫發生率之決策矩陣表 評價 主要問題 要因分析 解決辦法 可 行 性 經 濟 性 效 益 性 總 分 實 施 1.製作正確約束圖卡 9 7 8 24 ◎ 2.製作新型約束帶 6 5 6 17 1.主要照護者重 新約約束時方 法錯誤 1-1 依照自己想法及經驗執 行約束方式 3.定時病房團體衛教 5 4 2 11 1.制定鼻胃管照護標準書 8 8 7 23 ◎ 2.制定鼻胃管照護標準作業流程 9 8 8 25 ◎ 2.病人自覺不舒 服 2-1 使用呼吸治療，產生噴 霧使得鼻部膠布滲濕 2-2 自覺鼻子癢有異物 3.制作照護衛教單張(中、印、英 版)、圖卡 9 9 9 27 ◎ 1.製作翻身正確方式 VCD 5 4 4 13 2.團體衛教 8 7 7 22 ◎ 3.製作正確翻身海報 5 3 3 14 4.製作提示床頭卡 8 6 7 21 ◎ 3.主要照顧者翻 身時脫落 3-1 鼻胃管管路過長未注意 3-2 鼻胃管連接灌食幫浦， 翻身時忘記移除 5.創新教學-鼻胃管固定法 8 7 8 23 ◎

柒、執行過程

2007年4月1日至2007年12月31日為期9個月依計畫期、執行期及評值期三階段進行，如表五。 一、 計畫期(2007 年 4 月 5 日至 2007 年 7 月 31 日)： 表五 老年病患鼻胃管滑脫之甘特圖 （一）制定鼻胃管照護流程、鼻胃管照護標準書、並製作鼻胃管照護衛教單張(中、英、印版)及圖卡由該 病房專案負責人及二位資深護理人員組成「鼻胃管照護指導小組」，共同擬定工作進度，依據文獻、 現況分析結果統整鼻胃管照護指導內容，包括：放置鼻胃管原因、目的、重插傷害性、插鼻胃管 不舒服症狀處理、翻身照顧及臉部配戴氧氣導管注意事項。再依照鼻胃管照護標準書，將中文翻 譯成印尼文、英文；將翻譯好的英、印版製作成鼻胃管照護衛教單張，並完成鼻胃管照護衛教單 張(中、印、英版)及圖卡。 （二）制作提示床頭卡 由專案小組設計出3種鼻胃管提示床頭卡，其次經由單位27位護理人員投票，選出最適合的提示床頭 卡，並製作成品。 2007 年 日期 活動項目 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 計畫期 1.制定鼻胃管照護標準書及流程並製作鼻胃管照護 衛教單張 (中、 印、英版)、圖卡 ☆ ☆ ☆ 2.創新製作提示床頭卡、及教學輔助工具-魔鬼貼固 定方式及鼻胃管大頭蛙 ☆ ☆ 3.拍攝正確約束固定方式圖卡並修訂約束衛教單張 ☆ 4.訂定團體衛教 ☆ 執行期 1.宣導鼻胃管照護標準書、流程及衛教單張、圖卡使用 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 2.宣導提示床頭卡、運用於臨床 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 3.製作約束衛教單張及圖卡 ☆ ☆ ☆ 4.舉辦團體衛教~利用鼻胃管大頭蛙回覆示教及教導 魔鬼貼固定方式 ☆ ☆ ☆ 評值期 1.進行成效評值 ☆ 2.必要時修正方案內容 ☆ 3.持續監測 ☆

（三）創新衛教輔助用具 1、鼻胃管大頭蛙：利用保麗龍球、廢棄 CD 盒、鼻胃管、黏土製作出，教導主要照顧者做鼻胃管照護時， 可利用鼻胃管大頭蛙作為教材，減少因直接使用在病患身上，造成不舒服。 2、魔鬼貼固定方式：以魔鬼貼剪約 10 公分，兩側以縫線固定，在將 鼻胃管繞約兩圈後，以縫製好的魔 鬼貼固定一側，放於病患頭旁，可避免和其他管路纏繞或翻身不注意壓到而滑出。 （四）拍攝正確約束固定圖卡並修訂約束衛教單張. 將約束護理指導內容所需圖片包括約束手套選擇、正確約束部位、固定方式、約束錯誤傷害並以數 位相機拍攝。其次再將約束護理指導內容以文字呈現，最後將圖及文字合併，製作成衛教單張及圖卡。 （五）訂定團體衛教 由專案病房安排定期舉辦團體衛教，並利用鼻胃管大頭蛙及魔鬼貼讓家屬及看護執行回覆示教。 二、執行期(2007 年 8 月 1 日至 2007 年 11 月 30 日) ： (一)宣導執行辦法：小組成員於 2007 年 8 月 1 日利用該病房晨會時間進行專案對策宣導，內容包括專案 改善目的、重要性、改善措施（鼻胃管照護流程、單張、約束衛教單張、圖卡）使用 時機與方法。 (二)宣導提示床頭卡運用於臨床為：有放置鼻胃管病患，護理人員一律依照鼻胃管照護流程及標準書衛教 內容指導，並給予衛教單張或圖卡使用。並執行下列事項： 1.病床床頭放置提示床頭卡。 2.密切探視並觀察病患。 3.完成護理紀錄。 4.依病患需求提供預防鼻胃管自拔照護措施。 (三)團體衛教：舉辦團體衛教，教利用鼻胃管大頭蛙及魔鬼貼作為衛教輔助工具，增加病患、家屬、外 傭與護理人員互動。

三、評值期(2007 年 12 月 1 日至 2008 年 12 月 31 日) 統計2007年12月1日至2008年12月31日放置鼻胃管人次及滑脫人數，發現在 491人次中，鼻胃管滑脫 共11件，病患因使用鼻胃管造成非預期性滑脫發生率為2.2％。 (一)約束錯誤方面：經專案實施後，該病房護理同仁利用團體衛教示範正確約束方式外，也運用約束圖 卡來教導照顧者，因此約束錯誤的比率由 30％降低至 9.1％，也降低因約束帶來的管 路自拔。 (二)衛教指導達成方面：透過正確約束固定方式圖卡和統一衛教單張之使用及制定鼻胃管照護標準書 後，在實施前，衛教未達成率為 35%，實施後為 6%，進步率為 83％。 (三)輔助工具方面：透過放置提示床頭卡、依據鼻胃管照護標準以及利用鼻胃管大頭蛙教學，教導魔鬼 貼固定鼻胃管方式，降低了照顧者因翻身不注意及降低了因管路纏繞所造成的滑 脫，鼻胃管滑脫發生率降為 2.2％。

捌、結論

本專案最大的收穫是建立一套鼻胃管照護標準作業流程，提供給臨床護理人員在照顧病患管路之一 致性，並給予主要照顧者高品質的護理指導，同時也利用生動活潑的鼻胃管大頭蛙教學，增進家屬及病 患的互動，更運用魔鬼貼的想法設計，縮短了鼻胃管的長度，並減少臨床上因翻身、活動、治療時不小 心將管路拉出的困擾，同時也減少因管路滑脫後位置不正確及須重新放置鼻胃管時等待的時間。專案改 善方案推行後，病患非計畫性鼻胃管滑脫發生率由7.4％降低為2.2％，進步率68％。本專案執行中，因小 組人員皆為白班，在流程開始實施時，有出現不斷三班重複提醒及協助解釋執行方式，造成工作上時間 的延誤，及無法看見夜班人員實施狀況之情形再者，因家屬輪替及患者訪客來時，因並不了解其約束重 要性，常會因不忍心而鬆開約束帶，讓病患自拔鼻胃管。上述這些問題可作為預採用本專案之單位在進 行時借鏡。但對專案的成果仍有以下的建議：（一）目前因外籍看護日漸增加，礙於語言的隔閡，只能用 單位現有的衛教單張，所以在未來希望能夠，拍攝VCD以及將所DIY創新的魔鬼貼製作方式加入；（二） 未來希望所有的護理評估表單、流程能有一套電腦資訊化，可減少耗費護理同仁拿取單張或書寫時間； （三）運用電腦資訊化，設計一系統能讓新進人員使用線上教學方式，互動並學習，將護理技術運用於 臨床上。管路滑脫可視為護理品質的指標，所以專案會持續進行，除了運用在該病房外，期望也能推廣 至所有相同的單位內使用。

參考資料

王拔群、石崇良、林仲志、楊漢湶、翁惠瑛、李偉強：〈台灣病人安全通報系統中管路滑脫事件之分析〉， 《台灣醫學》，第 211 卷第 2 期（2007 年），頁 194-201。 王曼溪：〈如何製作好讀易懂的書面未教資料〉，《台灣醫學》，第 4 卷第 3 期（2000 年），頁 334-337。 林美玲、蔡慧華、周幸生：〈提升某家護中心護理人員執行身體約束護理之正確率〉，《長庚護理》，第 18 卷第 2 期（2007 年），頁 245-253。 張玲華、何善台、張秉宜、蔣偉瑋、游蕙菁：〈某醫學中心內外科成人加護中心病患自拔氣管內管之相關 因素探討〉，《台灣醫學》，第 4 卷第 2 期（2002 年），頁 162-170。 張惠甄：〈護理人員對使用身體約束於長期照護機構的看法〉，《長期照護雜誌》，第 7 卷第 3 期（2003 年），

頁 265-272。 郭雅慧、楊依純、蔡佳蓉：〈精神科急性病房非自願性約束縮減方案〉，《嘉基護理》，第 4 卷第 2 期（2004 年），頁 7-15。 陳美珠、錢美容、溫玉松、李雅文、陳淑媛：〈護理人員執行身體約束行為影響因素研究〉，《領導護理》 第 5 卷第 2 期（2004 年），頁 48-54。 黃秀美：〈成人加護病房氣管內管自拔改善方案〉，《嘉基護理》，第 5 卷第 1 期（2005 年），頁 10-19。 黃惠子、莊宇慧、陳秋燕、李碧娥、簡寶珍：〈住院老人對身體約束的經驗感受〉，《實証護理》，第 1 卷 第 2 期（2005 年），頁 123-131。 羅惠敏、徐南麗、李麗蘭、林哲先：〈多媒體影音光碟衛教介入對婦女行子宮切除手術醫療決策之成效〉， 《慈濟護理雜誌》，第 4 卷第 3 期（2005 年），頁 64-71。