新北市溫馨助學圓夢基金【新申請學生】申請表件檢核表
*重要提醒：以下表件請提供１式2份(正本1份、影本1份)， 掛號郵寄至承辦學校辦理。另請學 校自行掃描備份，表件不齊者不予審查，影本應註明與正本相符。以下申請表件請依序裝訂，
並將本檢核表置於最上頁。
填寫表格 完成 注意事項
1 申請表件檢核表 1.計畫之附件1。
2.請勾填申請表件是否齊備，並核章。
2 推薦單位初選會議記錄 1.計畫之附件2。
2.業務相關人員5人以上與會（學校應包含 行政、教師、家長代表至少各1人）。
3.出席人員務必簽名。
3 「新北市溫馨助學圓夢基金110學年度
【新申請學生】報名表單」
（https://forms.gle/B4nY4J3HmpnyiFEx5）
*詳見新北市溫馨助學圓夢基金實施計畫。
4 圓夢基金申請表 1.計畫之附件3(共2頁)。
2.申請人及家長須簽章。
3.學校承辦人、校長核章。
5 學生家庭概況 1.計畫之附件4。
2.須有學校核章。
證明文件 完成 注意事項
6 服務同意書 1.計畫之附件5。
2.申請人及家長須簽章。
7 學校正式學業成績證明 1.國中小組請檢附成績單或學籍卡。
2.高中職組學生若無分數成績，請學校開具 「成績單或成績占全班百分等級」 之證明 或另交附件6。
8 學籍卡影本 1.學籍卡應經註冊組長核章。
2.無學籍卡者，以學生證影本為證明，並經註冊組 長核章。
9 全戶戶籍謄本 1.非戶口名簿，記事不得省略。
2.本年度2月1日迄今。
10 特殊事蹟 具體陳述事實(無則免付)。
11 申請獎助事項之藝術才能或特殊才能之 具體成績證明
107-109學年間個人曾獲教育主管機關縣（市）級 以上比賽前三名或全國賽前六名為標準，另民間辦 理之檢定比賽或證照，因無統一之標準，不予採認 (無則免付)。
12 低收入戶證明影本 非低收入戶證明免附。
13 非低收入戶請附全戶稅籍資料 1.請至戶籍所屬稅捐稽徵處申請。
2.「全戶」：意為戶籍謄本裡的每一個人。
3.稅籍資料包含:
(1)前年度綜合所得稅各類所得查詢清單 (2)全國財產稅總歸戶財產查詢清單。
【附件1】
新北市溫馨助學圓夢基金推薦單位初選會議紀錄 一、 時間：
二、 地點：
三、 出席人員：(請簽名)
四、 主席：
五、 討論事項：
六、 議決事項
七、 散會
【附件2】
新北市溫馨助學圓夢基金【新申請】申請表
申請人編號（由主辦單位填寫）： 組別： □國小 □國中 □高中職 個人資料
浮貼一張 二吋半身 彩色照片
學生姓名 就讀學校
出生年月日 性別 就讀年級
主要照顧者
姓名 聯絡電話
聯絡地址
特殊事蹟 證明文件
生活狀況：家境清寒符合下列條件之任何1項者：（請勾選，可複選）
持有區公所核發之「低收入戶證明」者
家庭遭逢變故或家長非自願性失業而經濟困難者 一、主要經濟來源：
姓名（或單位）： 關係
姓名（或單位）： 關係 二、家庭特殊狀況：
品德優良，表現卓越符合下列條件之任何一項者：（請勾選，可複選）
前學年上下學期學業成績優異者。
具有特殊才能，107至109學年度表現卓越有具體成績證明者。
一、學習領域（學業）成績
前學年度上學期平均_______ 前學年度下學期平均_______
前學年上下學期總平均 （請填分數，勿寫等第）
二、107-109學年度特殊才能具體成績（有者請填寫，無者免填）
獎狀或證書名稱 頒發單位 受獎事由 頒發時間
低收入戶請附以下文件：
全戶戶籍謄本
低收入戶證明
非 低 收 入 戶 應 附 以 下 文 件：
全戶戶籍謄本
全戶稅籍資料 家庭特殊狀況證明：
（以下無者免附）
身心障礙手冊
重大傷病卡
特殊境遇婦女身分證明
原住民身分相關證明
其他：
學校正式學業成績證明
高中職組學生應請學校 開具「成績占全班百分 等級」之證明
學籍卡影本（註明與正 本相符）
特殊才能具體成績證明
（參加縣市級以上之成 績證明，請擇優填寫最 多5件，民間團體辦理 者不予採認）
【附件3】
三、學習狀況摘要：
目前或110學年度（110年7月至111年8月）將接受之相關長期持續獎 補助情形（不含臨時性單次補助或政府法定應給予之相關生活補助，
如低收入戶生活補助、身心障礙者生活補助等）
獎補助
事項 獎助單位 獎助金額 獎助起迄 時間
請勾選補助方式 每月 每年
*獎補助情形請據實填寫，如有故意隱匿情事，經查核屬實，本府得取消 其申請及受獎助資格，並停止相關獎助。
*以上表格如空白欄位不足時可自行延長，惟格式內容不得擅自變更。
申請人姓名： 簽章
家長姓名（或主要照顧者）： 簽章
初選單位名稱：_____________________ 初選單位首長：_____________________(簽章)
初選單位電 話: 初選單位傳 真:
初選單位 E-mail：
中華民國110年 月 日
新 北 市 溫 馨 助 學 圓 夢 基 金 受 補 助 學 生 家 庭 概 況 表
學生姓名 出生日期 年 月 日
性別 □男 □女 身份證號碼
監護人姓名 與個案關
係
監護人職業
通訊地址 聯絡電話
學 生 個 人 摘 要
家 庭 概 況
父母婚姻狀況 □結婚 □離婚（與 同住） □同居
□雙親身亡 □其他（請簡述）
家庭經濟狀況
1.目前之住屋為□自有 □租賃 □其他 2.□低收入戶 □非低收入戶 □其他(請簡述) 3.□家庭突遭變故
4.□家長非自願性失業
特殊狀況 □原住民 族 □新住民子女 國
□身心障礙 類 程度
學生目前同住之家人
(請以文字簡述)
家 系 圖
填寫單位
聯絡電話 傳 真 電 話
聯絡地址
承 辦 人 單 位 主 管
【附件4】
服 務 同 意 書
本人_________就讀於____________學校____年_____班
承蒙新北市圓夢基金補助學雜費及生活費，在補助期間，同意完成受補 助人應盡的義務，參與新北市政府所舉辦之公益活動及相關宣導計畫，
並承諾於獎補助期間接受下列服務項目每年至少3次或累計時數達18時 以上。
一、 參與學校服務學習活動。
二、 參與市府安排之社會服務或公益活動。
三、 參與公立機關或社會公益機構安排之服務活動。
四、 其他社會服務活動。
接受獎補助學生：_________________簽名
接受獎補助學生監護人(或主要照顧者)：_____________簽名
中 華 民 國 年 月 日
【附件5】
成績證明書【高中職組】
茲證明本校 年 班學生
前學年度學業成績平均分數為全班之 ％（百分位數）。
學校名稱：
級任教師： （簽章）
註冊組長： （職名章）
教務主任： （職名章）
說明：貴校學生申請新北市溫馨助學圓夢基金補助，須附此證明。
【附件6】
新北市溫馨助學圓夢基金受補助人服務成果證明
(本表請提供申請學生妥善保管，待下學期申請持續補助複查時再提出證明)
本學年度接受下列服務項目每年至少3次以上或累計達18時。
一、參與學校服務學習活動。
二、參與市府安排之社會服務或公益活動。
三、參與公立機關或社會公益機構安排之服務活動。
四、其他社會服務活動。
____________學校________年_______班 姓名____________
內容 服務項目
服務日期
年 月 日
服務時數 (以小時計)
服務內容簡述 服務單位簽證
1.本表件於複查時連同其他證明文件一起繳交 2.本表不夠使用請自行印製
中 華 民 國 年 月 日
【附件7】
