覺察中老年憂鬱症狀在臨床實務的重要性
歐威廷
1
蘇昭儒2
歐玲君3,4,5
安泰醫療社團法人安泰醫院 1內科部 3家庭醫學科
2詠康診所
4高雄師範大學 成人教育研究所
5私立美和科技大學 護理系
摘 要
全球健康疾病負擔統計(global burden of disease) 發現憂鬱症是第二名，雖然健康且能獨 立生活的社區中老年人有憂鬱症狀的盛行率不似一般成年人高，也有文獻發現中老年憂鬱症 (late-life depression) 其實常被低估，美國統計發現老年男性卻是被低估的族群之一。如果合併 多重疾病，中老年人有憂鬱症狀的盛行率將大幅提高。憂鬱症是自殺(suicide) 的危險因子，統 計發現老年人自殺成功的比例比年輕人高。中老年憂鬱症近年也發現與認知功能衰退有共病或 因果關係。文獻得知患者若罹患某些內科疾病後，一旦罹患憂鬱症會增加死亡率。台灣過於次 專科化的醫療體系在經歷SARS 衝擊之後所衍生的畢業後一般醫學訓練 (PGY) 強調全科訓練 的現代，加上台灣已步入老化(aging) 社會的時代，衛生福利部自 2015 年 7 月起推廣“專責住 院主治醫師照護制度”，臨床醫護人員若能在臨床實務上提升覺察中老年憂鬱症狀的能力，將 有助於中老年憂鬱症的正確診斷及適當轉介處置，對內外科疾病的控制也會有幫助。
關鍵詞：中老年憂鬱症(Late-life unipolar depression) 自殺(Suicide)
生理心理社會看診模式(Biopsychosocial model) 整合照護(Collaborative care)
出院準備服務(Medical service for discharge planning) 老化(Aging)
前 言
荷 蘭8 年追蹤調查發現，社區 56 歲以上 中老年人有重鬱症(major depression，憂鬱情緒 超過兩週) 或慢性憂鬱症 (dysthymia，憂鬱情緒 超過兩年) 的發生率是每千人有 7 人
1
。中老年 人的輕度憂鬱症盛行率甚至比重鬱症高，且輕 度憂鬱症(minor depression，症狀不若重鬱症或慢性憂鬱症的多，罹病時間也不到重鬱症定義 的兩周或慢性憂鬱症的兩年) 的中老年患者比 無憂鬱症狀的中老年人有6 倍的機率罹患重鬱 症
2
。健康且能獨立生活的中老年人有憂鬱症 狀的比例(2%) 較一般成年人 (6%) 低，但是如 果是住院病人或是合併其他慢性病如心血管疾 病、中風、帕金森氏症、癌症或是養護機構的 住民則盛行率將大幅提高(9~47%)3
。統計也發聯絡人：歐玲君 通訊處：安泰醫療社團法人安泰醫院家庭醫學科 高雄市左營區後昌路603 號
現，憂鬱症患者中，老年人自殺成功的機會比 年輕人高
4
，台灣東部之研究資料顯示，自殺死 亡原因分析多因憂鬱症所造成5
。近年的研究 也發現中老年憂鬱症與認知功能衰退有共病或 因果關係6
。而且，心肌梗塞後的病患、中風 後的病患、住在安養中心的病患或是住院的病 患，如果罹患憂鬱症，其死亡率都會提高7-11
。 對於慢性疼痛、糖尿病患、或是退化性關節炎 患者的憂鬱症，如果給予適當的治療，對其預 後會有幫助12,13
。從2013 年聯合國世界衛生組 織所發表的全球疾病負擔發現，憂鬱症排名第 二名14
。但老年憂鬱症常被低估3
，美國統計 發現老年男性容易是被低估的族群之一15-17
， 因此，中老年憂鬱症狀的覺察對臨床醫師而言 的確是一大挑戰。由於中老年人易有較多共病 症，有些藥物有可能導致憂鬱症狀，加上中老 年人的病史詢問及溝通須有足夠時間，也需臨 床醫護人員有足夠的敏感度來覺察病人可能以 身體化的症狀表現憂鬱狀態，再者中老年男性 病人的情緒低落症狀可能以生氣、躁動、社交 退縮或酒精濫用等不典型症狀表現，另一方面 病患及家屬對憂鬱症診斷與治療的接受度也影 響臨床醫護人員的介入程度，因此，造成中老 年人憂鬱症的診療不易落實18-20
。台灣健保資 料庫研究發現，自殺死亡個案的生前就醫資料 發現曾因身體疾病就醫的比例在生前一個月內 及生前一年內分別是72.6% 及 89.2%。僅 19.7%的自殺死亡個案在生前一個月內經非精神科醫 師診斷精神科疾病。總而言之，自殺死亡者在 生前一個月內多以腸胃不適、頭痛、背痛等症 狀在非精神科就醫
21
。為此之故，內科醫師將有 很大機會接觸到因身體化症狀求醫的中老年憂 鬱症患者，所以，覺察中老年憂鬱症狀在臨床 實務便是一項值得注意的課題。中老年憂鬱症的危險因子
22
一、女性：雖然女性盛行率較男性高，女 性也較容易變成慢性憂鬱症，死亡率卻比男性 低
23
。這有可能是因為某些男性的憂鬱症狀並 不是以憂鬱情緒或喪失興趣為主要症狀19
。雖 然如此，中老年憂鬱症盛行率在早年的研究顯示男女性的差異會隨著年齡增加而減小
24
。 二、社交退縮：社交退縮可能導致可運用 的家庭外資源( 包含社會、文化、宗教、經濟、教育、環境及醫療等方面的資源) 較少
25
，進而 較無法處理生活重大壓力事件26
而有無助感。三、配偶死亡、離婚或分居：該3 項依序 是Holmes 在 1967 年提出的 43 項可能造成家庭 壓力的重大生活事件的前3 名
26
。四、低社經地位：可能導致可運用的家庭 內資源( 包含經濟支持、支持角色、醫學處置、
情緒支持、資訊提供、家人教育程度及硬體支 持) 或家庭外資源較少
25,27
，因而較無法處理生 活重大壓力事件26
，而造成無助感的產生。五、有其他內外科共病狀況：常見於剛被 診斷罹患疾病時、多重共病狀況、疾病嚴重程 度較嚴重的狀況或病況變不好時。
六、無法控制的疼痛：憂鬱傾向的病人可 能以身體化症狀表現，文獻可知在基層醫療院 所就診的病患中，有身體症狀的病患有13-25%
的比例有焦慮或憂鬱的問題。疼痛就是身體症 狀其中之一。如果疼痛問題經過常規診療仍無 明顯效果，臨床醫護人員可能需要考慮該類病 患可能有憂鬱或焦慮傾向
28
。七、失眠：失眠對於憂鬱症的復發
29
或是 持續存在30
都是一項危險因子。八、生理功能障礙：行動不便或失能的問 題可能導致病患有重大失落感進而容易有憂鬱 症狀產生。
九、認知功能障礙：中老年憂鬱症近年也 發現與認知功能衰退有共病或因果關係
5
。因此 若發現患者有認知功能障礙傾向時，臨床醫護 人員也需要考慮該類病患可能有憂鬱傾向。憂鬱症是老年族群自殺的危險因子 之一
31
雖然老年人的自殺意圖沒有年輕人高，但 自殺成功率卻比年輕人來的高
5
。老年男性也比 女性有更高的自殺風險31,32
。除了憂鬱症31
，老 年人的其他自殺相關危險因子還包括合併其他 共病狀況、慢性疼痛問題、疾病末期或病況變 差等久病厭世的狀況、鰥寡孤獨狀態、個性疾患、曾有自殺意圖者或是有自殺家族史者
33-35
。 從台灣自殺防治學會的統計資料( 圖一 ) 可知，2015 年台灣每十萬人口的自殺標準化死亡率為 12.1 人，自殺粗死亡率為每十萬人口 15.7 人。
自殺死亡率男性比女性高，無論是男性或女性 在中老年族群的自殺死亡率比其他年齡層高，
且65 歲以上的自殺死亡率更是高出許多
36
。 因此，覺察中老年族群的憂鬱症便是一項重要 課題。如果臨床上遇到患者在語言或非語言溝 通上透露出無希望感、失眠、焦躁易怒、注意 力不集中、甚至出現如幻聽幻覺等急性精神症 狀、酒精濫用或酒精中毒病史或是困難治療的 疼痛問題，需要注意是否有高自殺風險，併轉 介精神專科醫師診療33-35
。老年憂鬱症常合併焦慮症狀
37
焦 慮 症 的 病 人 有26.1% 合 併 重 鬱 症，
47.5% 的中鬱症病人可能合併焦慮症，其中又以 廣泛性焦慮症(Generalized anxiety disorder) 最為 常見
37
。焦慮症的病人也可能以身體化症狀表 現，因此若病人有焦慮症狀時，需提高警覺是 否同時合併憂鬱症狀。在DSM-5 中關於廣泛性 焦慮症的診斷準則如下38
：一、 對許多的事件或活動 ( 如工作或學校的表 現) 有過度的焦慮和擔憂 ( 安心的期望 )，
至少6 個月的期間內，有此症狀的日子比 沒有的日子多。
二、個案認為難以控制此擔憂。
三、 此焦慮和擔憂合併以下六個症狀中的三個 ( 或更多 )：至少有些症狀在過去的 6 個月
內有出現的日子比沒有的日子多。
( 一 ) 坐 立 不 安 (restlessness) 或 感 覺 緊 張 (feeling keyed up) 或心情不定 (on edge)。
( 二 ) 容易疲勞。
( 三 ) 注意力不集中，腦筋一片空白 (mind going blank)。
( 四 ) 易怒。
( 五 ) 肌肉緊繃。
( 六 ) 睡眠困擾 ( 難以入睡或保持睡眠，或 坐立不安、睡不滿意)。
四、 此焦慮、擔憂或身體不適症狀引起臨床上 顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域的 功能減損。
五、 以上 A~D 狀況不是因為物質濫用 ( 如藥物 或酒精) 或其他身體病況 ( 如甲狀腺亢進 ) 的生理效應。
六、 以上 A~D 狀況無法以其他精神疾病做更好 的解釋。
老年憂鬱症診斷及處置
一、依循DSM-5 診斷準則
39
( 一 ) 出 現 下 列 九 項 準 則 中 的 5 項 ( 或 更 多) 症狀在兩周中同時出現，造成先前功能改 變，且至少包含下列第1 或第 2 項症狀之一。
1. 幾乎整天且每天心情憂鬱，可由主觀報 告( 如感到悲傷、空虛或無助 ) 或由他人觀察 ( 如看起來在哭 ) 得知 ( 在中老年男性可能為易 怒心情
19
)。2. 幾乎整天且每天明顯對所有活動降低興 趣或愉悅感( 主觀說明或他人觀察 )。
圖一：台灣自民國83 年至民國 104 年男性 ( 左 ) 及女性 ( 右 ) 各年齡層自殺死亡率統計圖 ( 擷取自全國自殺防治中心網 站)。36
3. 體重明顯減輕或增加 ( 一個月內體重變 化超過5%)，或幾乎每天食慾降低或增加。
4. 幾乎每天都失眠或嗜眠。
5. 幾乎每天精神動作激動或遲緩 ( 別人觀 察到，不只是主觀感受不安或緩慢)。
6. 幾乎每天疲倦或無精打采。
7. 幾乎每天自我感到無價值感，或者有過 度或不恰當的罪惡感( 可能達妄想的程度；不僅 是對生病自責或內責)。
8. 幾乎每天思考能力和專注力降低，或是 猶豫不決( 主觀報告或他人觀察 )。
9. 反覆想到死亡 ( 不只是害怕死亡 )、反覆 有自殺意念而無具體計畫，或有自殺舉動、或 是有具體的自殺計劃。
( 二 ) 造成臨床上重大痛苦或造成社會、職 業或其他重要領域功能減損。
( 三 ) 以 上 A、B 狀 況 不 是 因 為 物 質 濫 用 ( 如藥物或酒精 ) 或內科疾病造成。
( 四 ) 以 上 A、B 狀 況 無 法 以 思 覺 失 調 症 (schizoaffective disorder) 和其他精神疾病做更好 的解釋。
( 五 ) 以上 A、B 狀況從未有過躁症或輕躁 症發作。
二、病史詢問：
( 一 ) 善用生理、心理及社會的看診模式
20
落實以病人為中心的照護理念40
：病患可能因 為身體症狀在非精神科的各次專科就診，例如 患 者 可 能 因 為 胸 悶 或 呼 吸 不 順 等“ 非 典 型 胸痛＂在心臟內科或胸腔內科就診，也可能因為 疲累感擔心是肝臟問題而掛胃腸肝膽科門診，
也可能因為腰痠擔心腎臟不好而求診腎臟科，
或可能因為關節酸痛到風溼免疫科求診等狀況 就 醫。 以LETSHEAR
20
的 模 式 可 了 解 病 患 對 症狀的解釋及認知，但這類在非精神科的各次 專科就診的病患可能對於憂鬱症的病識感或接 受度有限所以才會到非精神科的次專科如胃腸 肝膽科、心臟科、胸腔科或腎臟科等等次專科 就診。在現今分級制度並未明確落實的醫療體 系，要在有限的看診時間內完成病人能接受的 解釋及處置對臨床醫護人員而言是一種挑戰。但如果能在有限時間內完成正確的三代家族樹 記錄( 包括三代家庭成員組成、家庭成員健康狀 況及一同居住的成員組成) 將有助於瞭解患者的 生活壓力事件及心理社會狀態。另外，實務上 如果發現病患過去的就醫狀況有過度使用醫療 資源的情形、或是長期止痛藥物的使用、或是 症狀在經過常規診療之後仍然效果有限、抑或 對於慢性內科疾病配合治療的動機缺缺等狀況 也有可能是病患的憂鬱症狀所造成。病史詢問 不但可以幫助醫護人員搜集完整資訊，也可以 藉此與病患建立關係併幫助病人建立病識感。
因此完整的病史詢問便是一項重要的訓練
20
。 ( 二 ) 善用目前常用之憂鬱症篩檢量表：見 表一。41-48
( 三 ) 善用健保雲端藥歷查詢藥物使用狀 況：目前健保署所建立的雲端藥歷查詢系統可
表一：不同憂鬱症篩檢量表之比較41-48
敏感度 特異性 住院病人 適用
門診病人 適用
生理疾病 患者適用
認知功能 異常適用 5 項簡式症狀量表 (5 題自填問卷 )41
(Brief Symptom Rating Scale-5) 78.9 74.3 + + + 未知 老年憂鬱量表(5 題自填問卷 )42,43
(The Geriatric Depression scale) 94 81 + + 未知 未知 患者健康問卷(9 題自填問卷 )44,45
(The Patient Health Questionaires-9) 88 88 未知 + + 未知 2 題式篩檢問卷46,47
(2 question screener) 97 67 未知 + 未知 -
柯乃爾失智憂鬱量表(19 題 )48
(Cornell Scale for Depression in Dementia) 90 75 + + 未知 +
以幫助醫師瞭解病患的用藥狀況，可以進一步 瞭解病患是否有難以處理的疼痛、焦慮問題或 失 眠 問 題 而 常 常 有 止 痛 藥 物 使 用、 抗 焦 慮 藥 物、管制藥品或是失眠藥物使用
30,49,50
，同時進 一步將中老年憂鬱症衛教單張( 如自我評估量表
41-48
及就醫資訊) 設計入門診看診系統或住院醫囑系統的電腦提示系統後，印出給病患或 家屬，以提升病患對疾病的認識、就醫的重要 性及對憂鬱症診斷治療的接受度。
( 四 ) 善用出院準備服務系統：目前多數醫 院均有出院準備服務的功能，如果在病患一住 院的時候，在住院醫囑相關系統設計提示系統 將中老年憂鬱症衛教單張( 如自我評估量表
41-48
及就醫資訊) 印出給治療團隊的醫護人員、病患 及家屬，可以提醒醫護人員對病患心理社會的 評估，也可以增進病患及家屬對中老年憂鬱症 的正確認知進而促進治療動機。( 五 ) 善用“醫院以病人為中心門診整合照 護試辦計畫＂：運用目前整合照護門診計畫結 合電腦提示系統給予病人及家屬自我檢測的憂
鬱量表
41-48
、憂鬱症衛教單張及就醫資訊如精神科、家庭醫學科、老年科等醫療院所就醫。
三、 治 療： 開 始 治 療 初 期， 建 議 至 少 每 2 周回診評估症狀、瞭解病患對藥物使用的狀 況、評估藥物是否需要調整以及是否需要心理 師、社工師等專業人員的介入。文獻發現以整 合式照護模式照顧並加強病患的衛教能改善中 老年憂鬱症的預後，也就是除了精神科醫師，
還結合社區基層醫師、護理師、社工師、心理 師等專業人員一同照護
51-53
。目前小型研究顯 示抗憂鬱劑治療12 個月對 60 歲以上的憂鬱症 患者有幫助54
，但老年人憂鬱症的復發機率較 中年人高55
，治療時間是否需要延長，目前老 年憂鬱患者合併慢性疾病若長期使用憂鬱症藥 物治療的安全性資料目前仍無足夠證據，需要 進一步的研究證實54
，因此對於復發個案或合 併慢性疾病的老年憂鬱症患者之治療，建議轉 介或照會精神科醫師一同照顧。( 一 ) 藥物治療：美國 FDA 資料分析顯示 抗憂鬱劑的治療在65 歲以上老年憂鬱症患者 有減少自殺風險的好處，
56
各類藥物特性見表二。
57-77
( 二 ) 非藥物治療：1. 心理治療
78-81
：包括 行為認知治療、問題解決導向治療、人際關係 心理治療、生命回顧治療等。文獻證實心理治 療對老年憂鬱症患者是有效的78-81
，文獻也證 實行為認知治療有助於治療焦慮症及焦慮症病 患的憂鬱症狀82
。惟需要專業心理治療師及友 善的健康保險制度才容易落實。2. 體能活動：體能活動量較少的老年人有較高的風險罹患憂 鬱症
83
，文獻也發現體能活動能使老年人較有 活力較愉快84
。系統性的文獻回顧發現每週3-5 次且每次達30-45 分鐘的有氧運動或阻抗訓練持 續3-4 個月對 60 歲以上的憂鬱症老年人有正向幫助
85-88
。但是憂鬱症患者的低動機症狀可能會使病患願意運動的動機下降，因此需要同時 處方抗憂鬱劑治療或認知行為治療，同時注意 安全預防跌倒才會較易執行。3. 明亮的居住環 境：小型研究發現明亮的環境對50% 以上的憂 鬱症老年人有改善效果
89
。4. 足夠的家人支持 度：家人的支持度與中老年憂鬱症患者的症狀 及預後有正相關51
。( 三 ) 電痙攣治療：如果憂鬱症患者的藥物 治療效果不佳、嚴重的重鬱症例如有生命危險 或是功能障礙等情況時，精神科醫師通常會考 慮該項治療
90-94
。( 四 ) 適當轉介精神科：懷疑有重度憂鬱症 診斷時、合併有妄想幻聽幻覺等症狀時、有急 性自殺風險、藥物治療問題、復發問題、治療 效果不佳或電痙攣治療評估等時機時，可轉介 精神科進一步處置。
畢業後一般醫學教育的方向
衛福部新公告之105 學年度畢業後一般醫 學訓練(PGY) 分組試辦課程中，一般醫學內科 六大核心能力中的病患照護部分涵蓋焦慮、憂 鬱、睡眠障礙等內容
95,96
，但一年期訓練期程卻 未看見精神科門診相關訓練，只將精神科列為 外科組一個月選修科的其中一項96
。若要在一 般醫學的內科訓練落實焦慮、憂鬱、睡眠障礙 等鑑別診斷則需要整合性的實作課程訓練，若 朝向融合足夠週數的老年醫學、安寧照護及精神科實作訓練並加強生理、心理及社會的看診 模式訓練以提升醫護人員的敏感度
20
進而落實 以病人為中心的照護理念40
設計實作課程，再 經過適當考核後給予老年醫學科及安寧課程甲 類或乙類訓練證明，該證明如果可用以抵免老 年專科訓練的部分學分或安寧專科訓練的部分 學分，如此也許可鼓勵PGY 學員努力學習且拿 到相關證照後即可運用於臨床照顧病患，並可 提高PGY 學員對內科訓練的興趣而不至流於虛 應故事或與實習課程重復的問題，也可因應目前內科、外科、婦產科、小兒科及急診人才困 難羅致狀況( 五大皆空 ) 及老化社會的需求。
結 語
由 於 中 老 年 憂 鬱 症 患 者 可 能 會 以 身 體 化 症狀在其它非精神科求醫，倘若有慢性疾病的 中老年族群合併憂鬱症將使慢性疾病治療效果 不彰，加以中老年族群的自殺成功率也比年輕 族群高，因此臨床實務如能同時照顧病患的心 理社會狀態，將能提高醫護人員對中老年憂鬱
表二：抗憂鬱劑種類及特性50-77
藥物種類 半衰期 起始劑量 建議治療劑量* 優點 注意事項
選擇性血清素回收抑制劑 (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)：老年人憂鬱症治療的首選藥物，通常 4-6 周症狀 會改善。可能有類巴金森氏症狀、低血鈉、性功能障礙、食慾不振或心跳變慢等副作用。49,50,67,68,70高劑量時小心可能 使虛弱老年人跌倒造成骨折的風險，53故需注意多重藥物使用的情況。文獻顯示部分66 歲以上老年人在治療第一個月 時可能有自殺情形出現，但持續治療發現與其他抗憂鬱劑造成自殺的現象均沒有達到統計意義的相關性，且該研究發現 無論是SSRI 或非 SSRI 類抗憂鬱劑造成的絕對自殺風險是低的。54
Escitalopram50,67,70 27~32 小時 5 mg qd or hs 5~20 mg qd or hs 耐受性較好，較 無鎮靜效果，較 不影響睡眠，較 少 藥 物 交 互 作 用，多數憂鬱症 老年人的適合用 藥。
與Citalopram 為 異 構 物， 有 QT 間距延長風險。有輕微戒 斷症狀，臨床狀況如可停藥，
建議逐漸減量方式調整。
Citalopram50,56,67,70 35 小時 10 mg qd or hs 10~20 mg qd or hs 如臨床狀況可停藥時，有輕微 戒斷症狀，建議以逐漸減量的 方式調整。隨劑量增加需注意 有QT 間距延長的風險。
Sertraline58,67,69,70 26 小時 12.5~25 mg qd 25~200 mg qd 較無鎮靜效果，
較無失眠風險，
較無顯著心血管 事件發生，多數 憂鬱症老年人的 適合用藥。
常見腸胃道症狀如腹瀉。口服 劑型生物利用率變異性較大。
口服液含有酒精成分。如臨床 狀況可停藥時，有輕微戒斷症 狀，建議以逐漸減量的方式調 整。
Fluoxetine67,68,70 4~6 天 ( 代謝產物 norfluoxetine 可達9.3 天 )
5~10 mg qd 5~60 mg qd 激 活 效 果 (activa ting effect) 對憂鬱症患者的 低能量症狀或睡 眠過多症狀也許 有效。如臨床狀 況可停藥時，因 半衰期較長可不 用經減量過程即 可停藥。
有QT 間距延長的風險。須注 意激活效果所造成的副作用。
注意交互作用問題。該藥品的 活性代謝物因為需要數週才能 到達體內穩定濃度，須注意評 估療效的回診時間並給病患足 夠的心理建設。
Paroxetine53,67,68,70 15~33.2 小時 10 mg hs 10~40 mg hs 對憂鬱症病患的 失眠症狀有效。
有輕微的抗膽鹼效應。如臨床 狀況可停藥時，不經減輕劑量 的過程就立即停藥會有明顯且 嚴重的戒斷症狀。
Fluvoxamine67,70 17~26 小時 25 mg hs 25-200 mg hs 對憂鬱症病患的 失眠症狀可能有 效。
有明顯藥物交互作用。如臨床 狀況可停藥時，不經過減輕劑 量的過程就立即停藥會有戒斷 症狀。
( 待續 )
表二：續
藥物種類 半衰期 起始劑量 建議治療劑量* 優點 注意事項
血清素- 正腎上腺素回收抑制劑 (serotonin-epinephrine reuptake inhibitors, SNRI): 當 SSRI 治療效果不佳時可選擇的第二 線藥物。可能有血清素症候群副作用產生如抽搐、顫抖、反射增強、發燒、意識狀態改變或自主神經系統變化等症狀。
60,62,67,70
Venlafaxine58,59,67,70
( 緩釋劑型 ) 7.5~13.9 小時 ( 活性代謝物：
9.5~15.5 小時 )
37.5 mg qd 75~225 mg qd 激活效果(activating effect) 對於憂鬱症 患者的低能量症狀 或是睡眠過多的症 狀也許有效。憂鬱 症病患若合併疼痛 問題如糖尿病神經 病變可考慮使用。
須注意激活效應。養成每 天量血壓心跳的習慣，因 為劑量增加時可能使血壓 升高( 以舒張壓為主 ) 及 心跳加速。剛服用時可能 有腸胃道症狀如嘔吐，緩 釋劑型的腸胃道症狀會較 輕微。如臨床狀況可停藥 時，不經過減輕劑量的過 程就立即停藥會有戒斷症 狀。Desvenlafaxine 減輕 劑量的方式是以拉長兩次 用藥間隔時間來調整。
Venlafaxine58,59,67,70
( 短效劑型 ) 3~7 小時 ( 活性代謝物：
9~13 小時 )
18.75 qd or bid 75~150 mg bid
Desvenlafaxine67,70 10~11 小時 50 mg qd;
(CrCl<30 ml/min:
50mg qod)
50 mg qd;
(CrCl<30 ml/min:
50 mg qod)
Duloxetine57,67,70 8~17 小時 10~20 mg qd (CrCl<30 ml/min:
避免使用)
20~60 qd
(CrCl<30 ml/min:
避免使用)
輕微鎮靜效果。較 少失眠風險。憂鬱 症病患若合併疼痛 問題如糖尿病神經 病變或慢性疼痛是 有效的。
可能有腸胃道症狀。有明 顯藥物交互作用。
藥物種類 半衰期 起始劑量 建議治療劑量* 優點 注意事項
非典型抗憂鬱劑 (Atypical antidepressants)
Mirtazapine64,67,70 20~40 小時 7.5 mg hs 15~60 mg hs 有鎮靜效果。性功能 障 礙 的 風 險 較 小。
有刺激食慾或止吐效 果。因此對於失眠或 體重減輕症狀的憂鬱 症病患是有幫助的。
半衰期較長，且會有活性代 謝物生成。肝腎功能異常的 病患可能體內濃度會容易累 積，因此需要調整劑量。可 能會有嗜睡、體重增加的副 作用。臨床上有白血球減少 症的個案報告。
Bupropion63,67,70
( 緩釋劑型 ) 14~28 小時 ( 活性代謝物：
19~60 小時 )
初始：75 mg qd
之後：75 mg bid 150 mg bid 激活效應對於憂鬱症 患者的淡漠、低能量 或疲累等症狀或許有 效。較沒有認知功能 毒性的問題。有類似 多巴胺的作用，對於 合併巴金森氏症的憂 鬱 症 患 者 或 許 有 幫 助。
有癲癇病史患者或是激動、
躁動患者不適合使用。可能 因為劑量增加造成舒張壓升 高。也可能加重失眠症狀。
Vilazodone67,70 25 小時 10 mg qd* 7 天
以上 ( 餐中吃 ) 20~40 mg qd
( 餐中吃 ) 體重增加或性功能障 礙的發生率較低。
可 能 出 現 噁 心、 嘔 吐、 腹 瀉、頭暈、失眠等症狀。與 經 由CYP 3A4 路徑代謝的 藥物並用容易有明顯的藥物 交互作用，須調整劑量。
Trazodone61,67,70 5-9 小時 12.5~25 mg hs ( 睡前 30~60 分 鐘服用)
25~100 mg hs ( 睡前 30~60 分鐘服用)
該藥物不常單獨使用 於治療憂鬱症。低劑 量 使 用 時， 與SSRI 並用可治療憂鬱症患 者的失眠症狀。
有 鎮 靜 嗜 睡、 姿 態 性 低 血 壓、噁心、QT 間距延長風 險、需緊急送醫的陰莖異常 勃起問題或認知功能障礙的 副作用，曾有低血鈉症的個 案報告發生。
( 待續 )
症狀的敏感度進而作適當轉介及處置。若能將 生理心理社會的問診模式、老年醫學、精神科 訓練及安寧療護課程落實在畢業後一般醫學教 育，同時也運用電腦提醒系統提醒醫護人員、
病患及家屬，將能使整合式照護病人的理想更 落實。
作者群貢獻
歐威廷及歐玲君提出論文構想。歐玲君指 導歐威廷撰寫論文。歐威廷、蘇昭儒及歐玲君 作文獻回顧、潤飾及校稿。
致 謝
感謝東港安泰醫院鼓勵醫師參與教學、學 術研究及論文寫作。
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a predictive triad for in-hospital mortality. Am J Psychiatry 表二：續
藥物種類 半衰期 起始劑量 建議治療劑量* 優點 注意事項
三環抗憂鬱劑 (Tricyclic antidepressants, TCAs)50,51,66,67,70
Nortriptyline 23.5~79 小時
( 平均 45 小時 ) 10 mg hs 10~100 hs 當第一線及第二線抗 憂鬱劑對憂鬱症患者 的低能量症狀或睡眠 過多的症狀效果不佳 時，可考慮使用該類 藥物。
容易出現抗膽鹼作用如口乾 舌燥、視力模糊、尿液滯留 等副作用。也可能有潛在的 心臟毒性如心律不整、姿態 性低血壓等副作用。容易有 藥物交互作用。如果使用過 量可能造成死亡。
Desipramine 15-24 小時 10 mg qd 25~150 mg qd 治療效果的血清 濃度建議控制在 125~300 ng/mL.
單胺氧化酶抑制劑 (Monoamine oxidase inhibitors, MAOIs)65,66,70 Isocarboxazid -- 10 mg qd 10~40 mg per day
in divided doses 對於憂鬱症患者的食 慾增加、過度睡眠的 症狀也許有效。
與tyramine 類食物 ( 如乳酪 或酒精) 併用可能導致高血 壓危象。可能有低血壓、頭 暈、頭痛、口乾舌燥、胃腸 道症狀、抽筋小便不易解、
影響睡眠週期或血清素症候 群等副作用。易與食物或藥 物產生交互作用。
Phenelzine 11.6 小時 7.5 mg qd 22.5~60 mg per day in 3 divided doses Tranycypromine 2.5 小時 10 mg qd 10~40 mg per day
in divided doses
Seleqiline
( 皮膚貼片 ) -- 6 mg qd 6~12 mg qd 經皮吸收，因此較其 他MAOI 類 藥 物 而 言， 較 無 腸 胃 道 症 狀。
每天劑量若高於9 毫克仍要 注 意 容 易 與 食 物 有 交 互 作 用，且若每天劑量超過6 毫 克 建 議 轉 介 精 神 科 醫 師 評 估。
*: 依肝腎功能調整劑量。
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Antai Medical Cooperation Tien Sheng Memorial Hospital, PingTung, Taiwan;
2 Yang-Kang Clinic, Kaohsiung, Taiwan;
4 College of Nursing, Meiho University, PingTung, Taiwan;
5 College of Education, National Kaohsiung Normal University, Kaohsiung, Taiwan
Depression is the 2nd cause among the global burden of disease. The prevalence rate of late-life depression among healthy and independently elder residents in community is lower than younger adults, but the prevalence of depression in older age may be underestimated. The prevalence rate of late-life depression will be higher as more comorbidity happened. Depression is the risk factor of suicide, and the rate of completed suicide in the older group is higher than the younger group. Besides, more and more studies clamed that depression is associated with cognitive impairment. In addition, if the patients with some medical illness once suffer from depression, they will meet higher mortality. So how to find out the potential risk group of depressed older patients is the important issue in daily practice regardless of out-patient clinic or admission. Therefore general physician training is getting important in the aging society nowadays especially after the threatening of SARS in Taiwan. If we could aware the risk group of late-life depressive patients more practically, the prevention of depression even suicide will be more practically managed and the prognosis of physical comorbidity will be easier treated. (J Intern Med Taiwan 2017; 28: 74-85)
