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高雄市身心障礙身分英文證明申請表

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Academic year: 2022

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高雄市身心障礙身分英文證明申請表

108/9 製表

身 心 障 礙 者 中 文 姓 名

英 文 姓 名

(與護照相 同)

身 分 證 字 號 護 照 號 碼

出 生 日 期 年 月 日 性 別 □男□女

障 礙 類 別 障 礙 等 級 □極重度 □重 度

□中 度 □輕 度 鑑 定 日 期   年 月 日 重新鑑定日期   年 月 聯 絡 電 話 (H)

(M)

電子郵件帳號

(E-Mail)

戶 籍 地 址

□□□高雄市 區 里 鄰 路

(街) 段 巷 弄 號 樓 室

聯 絡 地 址

□ 同戶籍地

□□□高雄市 區 里 鄰 路

(街) 段 巷 弄 號 樓 室

代 辦 人

(本人申請免填)

聯絡 電話

(H)

(M) 關係

用 途 說 明 □ 出國證明使用 (需護照影本)

□ 其他身分證明使用 (需英文版戶籍謄本)

檢 附 證 件

□ 身心障礙證明正反面影本 1 份。

□ 身心障礙者護照影本/英文版戶籍謄本 1 份。

□ 身心障礙者照片 1 張。

□ 委託他人代辦者,請附委託書。

身心障礙者(簽章):

代 辦 人(簽章):

申 請 日 期: 年 月 日

( 請 浮 貼 照 片 )

(2)

承辦人員 複核人員 單位主管

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