高雄市政府社會局
身心障礙者在宅緊急救援連線服務申請書 一、基本資料 申 請 日 期 年 月 日
姓 名 身分證字號
出生年月日 年 月 日 常 用 語 言 □國語□台語□客語□其他 室 內 電 話 □無 手機號碼： □有 市話號碼：
身 分 別 □中低收入 元 □低收入戶 元 現 居 地 址
戶 籍 地 址
緊急聯絡人 與 申 請 人 關 係
聯 絡 地 址 市 話
手 機
二、疾病史
1.□中風 6.□脊髓損傷 11.□失智症
2.□高血壓 7.□骨骼系統(關節炎、骨折) 12.□其他呼吸系統疾病 3.□心臟病 8.□泌尿道疾病 13.□癌症： 癌
4.□糖尿病 9.□巴金森氏症 14.□其他：
5.□慢性阻塞性肺疾病 10.□免疫疾病 15.□以上皆無
三 、 代 辦 人 資 料 ◆申請人為本人免填，非本人請詳填代辦人內容
代 辦 人 姓 名 與申請人關係
聯 絡 電 話
聯 絡 地 址
四、個案簡述（請簡要述明個案現況、申請動機及需求…等）
申請公費補助必備資格：
●領有身心障礙手冊或證明者
●領有社會福利津貼者（低收、中低收）
●經評估符合失能程度
●設籍並實際居住戶籍所在地
●有緊急救護之虞者
●備有家用電話 如有疑問請洽：高雄市政府社會局身心障礙福利科
電話：（07）3368333#3949 傳真：（07）3308444
