居家式托育服務提供者登記申請書
申請人基本資料
姓名 性別 □男
□女 身分別 □ 一般
□ 原住民族
相片黏貼處
(3 個月內 2 吋正面脫帽 半身照片，背面標記姓名 並貼實。)
出生年月日 民國___年___月___日 國民身分證統一編號或居留證號碼 電 話 (日) (夜) (手機)
電子信箱 傳真
戶籍地址 □□□-□□□ 縣市 鄉鎮市區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓
住所
□ 同上
□□□-□□□ 縣市 鄉鎮市區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓
托育服務登記 處所地址
□ 同戶籍地址 □ 同住所
□□□-□□□ 市 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 教育程度 □國小以下 □國中 □高中職 □專科 □大學 □研究所以上
登記資格
□保母人員技術士證編號：_________________________，核發日期_____年____月____日
□高級中等以上學校幼兒保育、家政、護理相關學程、科、系、所畢業 畢業學校：_________________ 科系：_____________________
□托育人員核心課程或專業訓練課程結業，核發機關：_____________、
核發日期_____年____月____日、證書字號：____________________
居家托育人員 未滿五歲之子 女與受其監護 者、三親等內兒
童及未收取托 育費用之兒童
□男_____人，出生年月日：____年____月____日、____年____月____日
□女_____人，出生年月日：____年____月____日、____年____月____日 (欄位不足請自行增加)
托育服務類型
□在宅托育服務
□到宅托育服務
□2 位以上共同提供托育服務，
另位托育人員姓名：_____________、身分證統一編號或居留證號碼：_____________
檢附文件
109.3.25 修正
□1.最近 3 個月內健康檢查合格證明正本 1 份。核發日期：___年___月___日〔含結核病胸部 X 光檢查、A 型 肝炎抗體(含 IgM Anti-HAV 及 IgG Anti-HAV)檢驗、傷寒檢查〕
□2.保母人員技術士證影本 (請黏貼於本表)；高級中等以上學校幼兒保育、家政、護理相關學程、科、系、所 畢業證書影本；托育人員專業訓練課程結業證書影本
□3.身分證明文件影本(請黏貼於本表)
□4.最近 3 個月內 2 吋正面脫帽半身照片 2 張(請於背後標記姓名，其中 1 張並貼實於本表)
□5.最近 3 個月內之警察刑事紀錄證明正本 1 份(核發日期: ___年___月____日)
□6.自我評量之托育服務環境安全檢核表正本(僅申請到宅托育服務免附)
□7.切結書及同意書正本
□8.服務登記處所共同居住成員之名冊(僅申請到宅托育服務免附)
共同居住成員名冊(不足請自行增列)
關係 姓名 出生年月日 職業 備註
國民身分證影印本黏貼處(正面) (影印本須清晰.黏貼不可超出欄外)
國民身分證影印本黏貼處(背面) (影印本須清晰.黏貼不可超出欄外)
保母人員技術士證影印本黏貼處(正面)
(影印本須清晰.黏貼不可超出欄外) 保母人員技術士證影印本黏貼處(背面) (影印本須清晰.黏貼不可超出欄外)
申請日期： 年 月 日
申請人簽名或蓋章： _______________________
審核紀錄(以下由承辦人員填寫)
初 審 紀 錄
審查單位：_______________
_________________________
審查日期： 年 月 日
□ 資格符合
□ 資格不符合，說明：
□ 文件不齊全，應於民國 年 月 日前補件：
承辦人員： 主管人員： 負責人：
初 審 補 正 紀 錄
審查單位：_______________
_________________________
審查日期： 年 月 日
補正日期：民國 年 月 日
□ 文件補齊，資格符合
□ 文件補齊，資格不符合，說明：
□ 逾期未補正
承辦人員： 主管人員： 負責人：
審 核 結 果
審查單位：_______________
_________________________
審查日期： 年 月 日
□ 經核合於規定准予發給服務登記證書
□ 經核不符規定，說明：
□ 逾期未補正
承辦人員： 單位主管： 機關首長：
申請居家式托育服務登記切結書
本人 申請居家式托育服務提供者登記證書，保證符合以下規定：
一、本人無兒童及少年福利與權益保障法第二十六條之一所定情事之一，包含：
(一) 曾犯性侵害犯罪防治法第二條第一項之罪、性騷擾防治法第二十五條之 罪、兒童及少年性交易防制條例之罪、兒童及少年性剝削防制條例之罪，
經緩起訴處分或有罪判決確定。但未滿十八歲之人，犯刑法第二百二十 七條之罪者，不在此限。
(二) 曾犯毒品危害防制條例之罪，經緩起訴處分或有罪判決確定。
(三) 有第四十九條各款所定行為之一，經有關機關查證屬實。
(四) 行為違法或不當，其情節影響收托兒童權益重大，經主管機關查證屬 實。
(五) 有客觀事實認有傷害兒童之虞，經直轄市、縣（市）主管機關邀請相關 專科醫師、兒童少年福利及其他相關學者專家組成小組認定不能執行業 務。
(六) 受監護或輔助宣告，尚未撤銷。
(七) 曾犯家庭暴力罪，經緩起訴處分或有罪判決確定之日起五年內。
二、 本人服務登記處所共同居住成員倘有兒童及少年福利與權益保障法第第二 十六條之二所定情事之一，以提供到宅托育服務為限：
(一) 有第二十六條之第一項第一款、第二款或第四款情形之一。
(二) 有客觀事實認有傷害兒童之虞，經直轄市、縣（市）主管機關邀請相 關專科醫師、兒童少年福利及其他相關學者專家組成小組認定。
此致 高雄市政府社會局
申請人簽名或蓋章 ： 身分證/居留證統一編號
1
：
地 址 ：
電 話 ：
中 華 民 國 年 月 日
1.臺灣地區居留證統一編號、外僑永久居留證號碼或大陸地區配偶領有長期居留證件號碼
附件(二)-切結書
申請調閱警察刑事紀錄同意書
本人 申請居家式托育服務提供者登記證書，於提供居家式托育服務期 間，同意主管機關查調本人之警察刑事紀錄。
此致 高雄市政府社會局
申請人簽名或蓋章 ： 身分證/居留證統一編號
1
：
地 址 ：
電 話 ：
中 華 民 國 年 月 日
1.臺灣地區居留證統一編號、外僑永久居留證號碼或大陸地區配偶領有長期居留證件號碼
