附錄三 分發結果複查申請表
109 學年度科技校院四年制及專科學校二年制招收技藝技能優良學生保送入學招生 分發結果複查申請表
報名類別名稱：
考 生 姓 名 身分證統一編號
電 話 傳真 行動電話
競 賽 獲 獎
名稱及名次 排 名
保送類別排名 第 名 不限類別排名 第 名 分發情況：
1. □已分發：
本人已分發第 志願，類別代碼 ，志願代碼 。 2. □未分發
本人成績已達 校 系科（組）、學程 錄取標準應補（改）分發第 志願，志願代碼 。
備 註
非因本委員會分發錯誤，不得要求更改。
說明：
一、本申請表應詳細填寫，不可潦草。
二、請附「登記志願表」連同本表傳真至本委員會，並以電話聯繫確認收到。未填本表或未 附「登記志願表」者，概不受理。
三、複查以1 次為限，複查結果由本委員會以電話或書面方式回覆；申請複查時，不得要求
補繳資料予以重新評定等第。
四、複查期限：109 年 1 月 16 日（星期四）12：00 前，逾期不予受理。
五、本委員會傳真：（02）2773-5633 ；本委員會電話：（02）2772-5333 分機 213、214、
215。
………以下內容請考生不要填寫………
109 學年度科技校院四年制及專科學校二年制招收技藝技能優良學生保送入學招生 分發結果複查回覆表
收件編號：
考生姓名 回覆日期 回覆方式
回覆單位 承辦人
回 覆 內 容
