彰化縣醫事人員支援
報備申請書申請 機構
機構
名稱 負責人 機構
代碼
地址 承辦人 電話
傳真 申請類別：□申請支援
□取消支援
□變更支援（機構、日期、時間）
姓名 證書 字號
執業執照 號碼
支援機構
（代碼、名稱、地址）
支援 科別
支援期間
（起~迄）
支援時間
（起~迄）
此 致 彰 化 縣 衛 生 局
申請機構： （機構關防）
申請日期： 年 月 日
備註：
一、 支援期間最長不得超過一年，期滿如需繼續執行醫療業務，應於期間屆滿前 重新辦理報備。
二、 醫事人員如於登錄執業機構有註銷或停止執業時，本案即自動失效。
三、 若變更時段，請註銷原支援時段後再重新報備。
