高雄 高雄 高雄

全文

(1)

高雄 高雄 高雄

高雄市 市 市長期照顧 市 長期照顧 長期照顧管理中心 長期照顧 管理中心 管理中心個案 管理中心 個案 個案通報 個案 通報 通報 通報單 單 單 單

姓姓

姓姓 名名名名 身分證字號身分證字號 身分證字號身分證字號 生日生日 生日生日 年 年年年 月月月月 日日日 日 性性性性 別別別別 緊急聯絡人

緊急聯絡人 緊急聯絡人

緊急聯絡人 與個案關係與個案關係 與個案關係與個案關係 電電 話電電 話話話 手機手機手機手機 居住地址

居住地址居住地址

居住地址 高雄高雄高雄市高雄市市市 區區區區 里 里里里 街 街街街////路路路 路 巷 巷巷巷 弄弄弄弄 號號號號 樓樓樓 樓 戶籍地址戶籍地址戶籍地址

戶籍地址 □□□同戶籍□同戶籍同戶籍同戶籍 ,,,, 縣縣縣////市縣 市市市 鄉鎮市 鄉鎮市鄉鎮市 鄉鎮市 區 區區區 村村村村////里里里 里 路路路路////街街街街 段段段 段 巷巷巷巷 弄弄弄弄 號 號號號 樓樓樓樓 基

基 基基 本 本 本本 資 資 資資 料 料 料料

身 身 身

身 份份份份 別 別別別 □□□一般□一般一般一般 □□□□低收入戶低收入戶低收入戶低收入戶 □□□□中低收入戶中低收入戶中低收入戶中低收入戶 □□□身心障礙手冊□身心障礙手冊身心障礙手冊 □身心障礙手冊 □□□重大傷病卡重大傷病卡重大傷病卡重大傷病卡 □□□其□其其其他他他_________他___________________________

身心障礙手冊 身心障礙手冊 身心障礙手冊

身心障礙手冊 障別障別障別:障別::: ,,,程度,程度程度:程度:: : 是否獨居是否獨居 □是否獨居是否獨居 □□□是是是 是 □ □□□否否否否

疾 疾

疾疾 病病病 診病 診診診 斷斷斷 斷

□□□

□高血壓高血壓高血壓高血壓 □□□□糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 □□□□腦中風腦中風腦中風腦中風 □□□□心臟病心臟病心臟病心臟病 □□□□癌症癌症癌症癌症 □□□□失智症失智症失智症失智症 □□□□巴金森氏症巴金森氏症巴金森氏症巴金森氏症 □□□□關節疾病關節疾病關節疾病關節疾病 □□□腎臟病□腎臟病腎臟病腎臟病

□□□

□其他其他其他其他 管管

管管 路路路路 □□無□□無無無 □□□□鼻胃管鼻胃管鼻胃管鼻胃管 □□□□導尿管導尿管導尿管導尿管 □□□□氣切氣切氣切 □氣切 □□□造廔造廔造廔造廔 □□□其他□其他其他:其他:: : 身高身高身高身高:::: 體重體重體重體重::::

個案問題與需求 個案問題與需求 個案問題與需求 個案問題與需求

□□□

□醫療醫療醫療醫療□□□□經濟經濟經濟經濟□□□□照護技巧照護技巧照護技巧照護技巧□□□□家庭問題家庭問題家庭問題家庭問題□□□□安置安置安置安置□□□□社會資源社會資源社會資源社會資源□□□□其他其他其他其他

長照服務對象 長照服務對象 長照服務對象

長照服務對象 □□□65□656565 歲以上老人歲以上老人歲以上老人 □歲以上老人 □□□55555555 歲以上山地原住民歲以上山地原住民歲以上山地原住民歲以上山地原住民 □□□50□5050 歲以上之身心障礙者50歲以上之身心障礙者歲以上之身心障礙者歲以上之身心障礙者

身 身

身身 心心心 狀心 狀狀狀 況況況 況

意識 意識意識

意識::::□□□□清醒清醒清醒清醒 □□□嗜睡□嗜睡嗜睡嗜睡 □□□□昏迷昏迷昏迷昏迷 □□□其他□其他其他 其他 情緒

情緒情緒

情緒::::□□□□平靜平靜平靜平靜 □□□焦慮□焦慮焦慮焦慮 □□□□憂鬱憂鬱憂鬱憂鬱□□□□冷默冷默冷默冷默 □□□激動□激動激動□激動□□其他□其他其他 其他 溝通

溝通溝通

溝通::::□□□□能理解能理解能理解能理解 □□□□不能理解不能理解不能理解 □不能理解 □□□失語失語失語失語 □□□其他□其他其他 其他 視力

視力視力

視力::::□□□□清晰清晰清晰清晰 □□□視力模糊□視力模糊視力模糊視力模糊 □□□□失明失明失明失明 □□□其他□其他其他 其他 聽力

聽力聽力

聽力::::□□□□正常正常正常正常 □□□重聽□重聽重聽重聽 □□□□失聰失聰失聰失聰 □□□其他□其他其他 其他 呼吸呼吸呼吸

呼吸::::□□□□正常正常正常正常 □□□端坐呼吸□端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸 □□□□張口呼吸張口呼吸張口呼吸張口呼吸 □□□氣切□氣切氣切 □氣切 □□□其他其他其他其他 皮膚

皮膚皮膚

皮膚::::□□□□完整完整完整完整 □□□蒼白□蒼白蒼白蒼白 □□□□潮紅潮紅潮紅潮紅 □□□紅疹□紅疹紅疹 □紅疹 □□□其他其他其他其他

□□□□水腫水腫水腫水腫 部位部位部位部位 程度程度程度程度

□□□□壓瘡壓瘡壓瘡壓瘡 部位部位部位部位 程度程度程度程度

失能狀況初篩 失能狀況初篩 失能狀況初篩 失能狀況初篩

※※

※ADLADLADLADL:::: 1.1.

1.1.進食進食進食進食 □□□□需協助需協助需協助需協助 □□□□不需協助不需協助不需協助不需協助 2.2.

2.2.移位移位移位移位 □□□□需協助需協助需協助需協助 □□□□不需協助不需協助不需協助不需協助 3.

3.

3.

3.如廁如廁如廁如廁 □□□□需協助需協助需協助需協助 □□□□不需協助不需協助不需協助不需協助 4.

4.

4.

4.洗澡洗澡洗澡洗澡 □□□□需協助需協助需協助需協助 □□□□不需協助不需協助不需協助不需協助 5.5.

5.5.平地走動平地走動平地走動平地走動 □□□□需協助需協助需協助需協助 □□□□不需協助不需協助不需協助不需協助 6.6.

6.6.穿脫衣褲鞋襪穿脫衣褲鞋襪穿脫衣褲鞋襪穿脫衣褲鞋襪 □□□□需協助需協助需協助需協助 □□□□不需協助不需協助不需協助不需協助

※IADLIADLIADLIADL:::: 1.1.1.

1.上街購物上街購物上街購物 上街購物 □□需協助□□需協助需協助 □需協助 □□不需協助□不需協助不需協助不需協助 2.2.2.

2.外出活動外出活動外出活動 外出活動 □□需協助□□需協助需協助 □需協助 □□不需協助□不需協助不需協助不需協助 3.

3.3.

3.食物烹調食物烹調食物烹調 食物烹調 □□需協助□□需協助需協助 □需協助 □□不需協助□不需協助不需協助不需協助 4.

4.4.

4.家務維持家務維持家務維持 家務維持 □□需協助□□需協助需協助 □需協助 □□不需協助□不需協助不需協助不需協助 5.5.5.

5.洗衣物洗衣物洗衣物 洗衣物 □□需協助□□需協助需協助 □需協助 □□不需協助□不需協助不需協助不需協助

欲 欲欲

欲申請長期照顧服申請長期照顧服申請長期照顧服申請長期照顧服 務需求務需求

務需求務需求((((可複選可複選可複選)))) 可複選 □□照顧服務□□照顧服務照顧服務照顧服務((((□□□□居家服務居家服務居家服務居家服務 □□□□日日日間日間間間照顧照顧照顧 □照顧 □□□家庭家庭家庭家庭托托托托顧顧顧顧)))) □□□居家護理□居家護理居家護理 居家護理 □ □□社區□社區社區或社區或或居家或居家居家居家復健復健復健 □復健 □□□喘息喘息喘息喘息服務服務服務服務

□□□

□老人老人老人老人餐飲餐飲餐飲餐飲服務服務服務服務 □□□□輔具輔具輔具輔具及及及及居家無障礙居家無障礙居家無障礙居家無障礙環境改善環境改善環境改善環境改善資源資源資源資源 □□□交□交交通交通通接送通接送接送服務接送服務服務 □服務 □□□長期照顧機長期照顧機長期照顧機長期照顧機構構構構服務服務服務服務 □□□□其他其他其他其他 轉介單轉介單

轉介單轉介單位位位:位:: : 轉介 轉介轉介轉介者者者者:::: 轉介轉介轉介轉介日期日期日期日期:::: 年年年 年 月 月月月 日日日日 FFFFAAAAXXXX:::: 電電電 電 話話話話:::: EEEE----MMMMAIL AILAIL:AIL:::

個個 個個 案 案 案案 處 處 處處 理 理 理理 回 回 回回 覆 覆 覆覆

接 接 接

接案機案機案機案機構構構構::::高雄高雄高雄高雄市市市市長期照顧管理中心長期照顧管理中心長期照顧管理中心長期照顧管理中心 站站站 站 接

接 接

接案案案案結果結果結果結果::::□□□□未未未未收案管理收案管理收案管理收案管理,,,,原原原原因因因:因:::

□□□收案□收案收案收案,,,,照顧管理照顧管理照顧管理照顧管理計畫計畫計畫計畫如如如如下下下下::::□□□□居家照護居家照護居家照護居家照護((((□□□□居家服務居家服務居家服務居家服務 □□□日□日日間日間間照顧間照顧照顧 照顧 □ □□□家庭家庭家庭家庭托托托托顧顧顧顧 ) )))

□□□□居家護理居家護理居家護理 居家護理 □□□社區□社區社區或社區或或居家或居家居家復健居家復健復健 □復健 □□□喘息喘息喘息喘息服務服務服務服務 □□□□老人老人老人老人餐飲餐飲餐飲餐飲服務服務服務服務

□□□□輔具輔具輔具及輔具及及及居居居家無障礙居家無障礙家無障礙家無障礙環境改善環境改善環境改善資源環境改善資源資源 資源 □ □□交□交交通交通通接送通接送接送接送服務服務服務 服務

□□□□長期照長期照長期照顧機長期照顧機顧機構顧機構構服務構服務服務 服務 □ □□其他□其他其他 其他

照顧管理照顧管理照顧管理照顧管理專員專員專員專員:::: 回覆 回覆回覆回覆日期日期日期日期:::: 年年年 年 月月月月 日 日日日

個案編碼:

(2)

高雄市長期照顧管理中心各 高雄市長期照顧管理中心各 高雄市長期照顧管理中心各

高雄市長期照顧管理中心各站聯絡資料 站聯絡資料 站聯絡資料 站聯絡資料

分站 分站 分站

分站 負責區域 負責區域 負責區域 負責區域 電話 電話 電話 電話 傳真 傳真 傳真 傳真 E E E E- - - -MAIL MAIL MAIL MAIL

中 中 中 中正站 正站 正站 正站

鹽埕 鹽埕 鹽埕

鹽埕、 、 、 、鼓山 鼓山 鼓山 鼓山、 、 、左營 、 左營 左營、 左營 、 、楠 、 楠 楠 楠 梓

梓 梓

梓、 、 、 、三民 三民 三民 三民、 、 、 、新興 新興 新興、 新興 、 、前金 、 前金 前金、 前金 、 、 、 苓雅

苓雅 苓雅

苓雅、 、 、 、前鎮 前鎮 前鎮 前鎮、 、 、旗津 、 旗津 旗津、 旗津 、 、小 、 小 小 小 港

港 港 港

(07)7134000 (07)7134000 (07)7134000 (07)7134000 轉

轉 轉

轉 1811 1811 1811 1811- - - -1829 1829 1829 1829 (07) (07) (07) (07)7134973 7134973 7134973 7134973 ltckhs@seed.net.tw ltckhs@seed.net.tw ltckhs@seed.net.tw ltckhs@seed.net.tw

仁武 仁武 仁武

仁武站 站 站 站 鳳山 鳳山 鳳山 鳳山、 、 、 、鳥松 鳥松 鳥松 鳥松、 、 、仁 、 仁 仁武 仁 武 武、 武 、 、大 、 大 大 大 社 社

社 社 (07)373 (07)373 (07)373 (07)373- - -2935 - 2935 2935 2935 (07)373 (07)373 (07)373- (07)373 - - -2940 2940 2940 2940 khshb. khshb. khshb. khshb.care care care care@ @ @ @msa. msa. msa. msa.hinet.net hinet.net hinet.net hinet.net 大寮 大寮

大寮 大寮站 站 站 站 大寮 大寮 大寮 大寮、 、 、 、林園 林園 林園 林園、 、 、 、大樹 大樹 大樹 大樹 (07)782 (07)782 (07)782 (07)782- - -1292 - 1292 1292 1292 (07)782 (07)782 (07)782- (07)782 - - -1295 1295 1295 1295 khshb.daliao@msa.hinet.net khshb.daliao@msa.hinet.net khshb.daliao@msa.hinet.net khshb.daliao@msa.hinet.net 岡山

岡山 岡山

岡山站 站 站 站 岡山 岡山 岡山 岡山、 、 、 、橋頭 橋頭 橋頭 橋頭、 、 、燕巢 、 燕巢 燕巢、 燕巢 、 、田 、 田 田 田 寮 寮

寮 寮 (07)622 (07)622 (07)622 (07)622- - -4718 - 4718 4718 4718 (07)622 (07)622 (07)622- (07)622 - - -4351 4351 4351 4351 khshb.gsc@msa.hinet.net khshb.gsc@msa.hinet.net khshb.gsc@msa.hinet.net khshb.gsc@msa.hinet.net

美濃 美濃 美濃 美濃站 站 站 站

旗山 旗山

旗山 旗山、 、 、 、甲仙 甲仙 甲仙 甲仙、 、 、茂林 、 茂林 茂林、 茂林 、 、六 、 六 六 六 龜 龜

龜 龜、 、 、 、美濃 美濃 美濃 美濃、 、 、 、桃源 桃源 桃源、 桃源 、 、杉林 、 杉林 杉林、 杉林 、 、 、 內門 內門

內門 內門、 、 、 、那瑪夏 那瑪夏 那瑪夏 那瑪夏

(07)682 (07)682 (07)682

(07)682- - -2810 - 2810 2810 2810 (07)682 (07)682 (07)682- (07)682 - - -2812 2812 2812 2812 khshb khshb khshb khshb.melo@ .melo@ .melo@ .melo@msa. msa. msa. msa.hinet.net hinet.net hinet.net hinet.net

永安 永安

永安 永安站 站 站 站 彌陀 彌陀 彌陀 彌陀、 、 、 、梓官 梓官 梓官 梓官、 、 、茄萣 、 茄萣 茄萣、 茄萣 、 、永 、 永 永 永 安

安 安

安、 、 、 、阿蓮 阿蓮 阿蓮 阿蓮、 、 、湖內 、 湖內 湖內、 湖內 、 、路竹 、 路竹 路竹 路竹 (07)691 (07)691 (07)691 (07)691- - -0923 - 0923 0923 0923 (07)691 (07)691 (07)691- (07)691 - - -2961 2961 2961 2961 khshb.gsc@msa.hinet.net khshb.gsc@msa.hinet.net khshb.gsc@msa.hinet.net khshb.gsc@msa.hinet.net

數據

Updating...

參考文獻

Updating...

相關主題 :