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高雄市 市 市長期照顧 市 長期照顧 長期照顧管理中心 長期照顧 管理中心 管理中心個案 管理中心 個案 個案通報 個案 通報 通報 通報單 單 單 單
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姓姓 名名名名 身分證字號身分證字號 身分證字號身分證字號 生日生日 生日生日 年 年年年 月月月月 日日日 日 性性性性 別別別別 緊急聯絡人
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戶籍地址 □□□同戶籍□同戶籍同戶籍同戶籍 ,,,, 縣縣縣////市縣 市市市 鄉鎮市 鄉鎮市鄉鎮市 鄉鎮市 區 區區區 村村村村////里里里 里 路路路路////街街街街 段段段 段 巷巷巷巷 弄弄弄弄 號 號號號 樓樓樓樓 基
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身心障礙手冊 身心障礙手冊 身心障礙手冊
身心障礙手冊 障別障別障別:障別::: ,,,程度,程度程度:程度:: : 是否獨居是否獨居 □是否獨居是否獨居 □□□是是是 是 □ □□□否否否否
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疾疾 病病病 診病 診診診 斷斷斷 斷
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□高血壓高血壓高血壓高血壓 □□□□糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 □□□□腦中風腦中風腦中風腦中風 □□□□心臟病心臟病心臟病心臟病 □□□□癌症癌症癌症癌症 □□□□失智症失智症失智症失智症 □□□□巴金森氏症巴金森氏症巴金森氏症巴金森氏症 □□□□關節疾病關節疾病關節疾病關節疾病 □□□腎臟病□腎臟病腎臟病腎臟病
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個案問題與需求 個案問題與需求 個案問題與需求 個案問題與需求
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身身 心心心 狀心 狀狀狀 況況況 況
意識 意識意識
意識::::□□□□清醒清醒清醒清醒 □□□嗜睡□嗜睡嗜睡嗜睡 □□□□昏迷昏迷昏迷昏迷 □□□其他□其他其他 其他 情緒
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情緒::::□□□□平靜平靜平靜平靜 □□□焦慮□焦慮焦慮焦慮 □□□□憂鬱憂鬱憂鬱憂鬱□□□□冷默冷默冷默冷默 □□□激動□激動激動□激動□□其他□其他其他 其他 溝通
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溝通::::□□□□能理解能理解能理解能理解 □□□□不能理解不能理解不能理解 □不能理解 □□□失語失語失語失語 □□□其他□其他其他 其他 視力
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視力::::□□□□清晰清晰清晰清晰 □□□視力模糊□視力模糊視力模糊視力模糊 □□□□失明失明失明失明 □□□其他□其他其他 其他 聽力
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聽力::::□□□□正常正常正常正常 □□□重聽□重聽重聽重聽 □□□□失聰失聰失聰失聰 □□□其他□其他其他 其他 呼吸呼吸呼吸
呼吸::::□□□□正常正常正常正常 □□□端坐呼吸□端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸 □□□□張口呼吸張口呼吸張口呼吸張口呼吸 □□□氣切□氣切氣切 □氣切 □□□其他其他其他其他 皮膚
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皮膚::::□□□□完整完整完整完整 □□□蒼白□蒼白蒼白蒼白 □□□□潮紅潮紅潮紅潮紅 □□□紅疹□紅疹紅疹 □紅疹 □□□其他其他其他其他
□□□□水腫水腫水腫水腫 部位部位部位部位 程度程度程度程度
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失能狀況初篩 失能狀況初篩 失能狀況初篩 失能狀況初篩
※
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1.1.進食進食進食進食 □□□□需協助需協助需協助需協助 □□□□不需協助不需協助不需協助不需協助 2.2.
2.2.移位移位移位移位 □□□□需協助需協助需協助需協助 □□□□不需協助不需協助不需協助不需協助 3.
3.
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3.如廁如廁如廁如廁 □□□□需協助需協助需協助需協助 □□□□不需協助不需協助不需協助不需協助 4.
4.
4.
4.洗澡洗澡洗澡洗澡 □□□□需協助需協助需協助需協助 □□□□不需協助不需協助不需協助不需協助 5.5.
5.5.平地走動平地走動平地走動平地走動 □□□□需協助需協助需協助需協助 □□□□不需協助不需協助不需協助不需協助 6.6.
6.6.穿脫衣褲鞋襪穿脫衣褲鞋襪穿脫衣褲鞋襪穿脫衣褲鞋襪 □□□□需協助需協助需協助需協助 □□□□不需協助不需協助不需協助不需協助
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※IADLIADLIADLIADL:::: 1.1.1.
1.上街購物上街購物上街購物 上街購物 □□需協助□□需協助需協助 □需協助 □□不需協助□不需協助不需協助不需協助 2.2.2.
2.外出活動外出活動外出活動 外出活動 □□需協助□□需協助需協助 □需協助 □□不需協助□不需協助不需協助不需協助 3.
3.3.
3.食物烹調食物烹調食物烹調 食物烹調 □□需協助□□需協助需協助 □需協助 □□不需協助□不需協助不需協助不需協助 4.
4.4.
4.家務維持家務維持家務維持 家務維持 □□需協助□□需協助需協助 □需協助 □□不需協助□不需協助不需協助不需協助 5.5.5.
5.洗衣物洗衣物洗衣物 洗衣物 □□需協助□□需協助需協助 □需協助 □□不需協助□不需協助不需協助不需協助
欲 欲欲
欲申請長期照顧服申請長期照顧服申請長期照顧服申請長期照顧服 務需求務需求
務需求務需求((((可複選可複選可複選)))) 可複選 □□照顧服務□□照顧服務照顧服務照顧服務((((□□□□居家服務居家服務居家服務居家服務 □□□□日日日間日間間間照顧照顧照顧 □照顧 □□□家庭家庭家庭家庭托托托托顧顧顧顧)))) □□□居家護理□居家護理居家護理 居家護理 □ □□社區□社區社區或社區或或居家或居家居家居家復健復健復健 □復健 □□□喘息喘息喘息喘息服務服務服務服務
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轉介單轉介單位位位:位:: : 轉介 轉介轉介轉介者者者者:::: 轉介轉介轉介轉介日期日期日期日期:::: 年年年 年 月 月月月 日日日日 FFFFAAAAXXXX:::: 電電電 電 話話話話:::: EEEE----MMMMAIL AILAIL:AIL:::
個個 個個 案 案 案案 處 處 處處 理 理 理理 回 回 回回 覆 覆 覆覆
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照顧管理照顧管理照顧管理照顧管理專員專員專員專員:::: 回覆 回覆回覆回覆日期日期日期日期:::: 年年年 年 月月月月 日 日日日
個案編碼:
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