勞動部勞動力發展署
「充電再出發訓練計畫」
參訓勞工基本資料表
______年度
訓練班別： 學員編號:
基 本 資 料
姓 名 身分證號 性別 □男□女
出 生 日 期
年 月 日 學員身分 （1）□生活扶助戶中有工作能力者（2）□原住民
（3）□身心障礙者（4）□中高齡（5）□獨力負擔家計者
（6）□其他（7）□犯罪被害人及其親屬（8）□更生受保護者
（9）□中低收入戶（10）□經勞資合議減少正常工時者 聯絡電話 （日間） （夜間） 行動電話
電子郵件
通訊地址 郵遞區號□□□-□□
縣 鄉鎮 路 段 巷 號 市 區市 街 弄 樓 服
務 單 位
公司名稱 統一編號
服務部門 職 稱
公司電話 （ ） 電話分機 公司傳真 （ ） 電子郵件
公司地址 郵遞區號□□□-□□
縣 鄉鎮 路 段 巷 號 市 區市 街 弄 樓
投保單位名稱 保險證號
投保單位地址 投保單位電話
最 高 學 歷 （1）□國小以下（2）□國中（3）□高中（職）
（4）□專科 （5）□大學（6）□研究所 （7）□博 士
畢業狀況 □畢業
□肄業
學 校 名 稱 科系名稱
參
訓
背
景
1.是否由公司推薦參訓
(1) □是（請附企業推薦單）（2）□否 2.參加職訓動機（可複選）：
（1）□為補充與原專長相關之技能 （2）□轉換其他行職業所需技能
（3）□拓展工作領域及視野
（4）□領取訓練津貼 （5）□其他(請說明) 3.結訓後之計畫：
（1）□轉換工作 （2）□留任 （3）□其它：（請說明）
4.服務單位之行業別為：□農林漁牧業□礦業及土石採取業□製造業□水電燃氣業□營造業
□批發、零售及餐飲業□運輸、倉儲及通信業□金融保險及不動產□工商服務業
□社會服務及個人服務業□公共行政業
5.服務單位人數（1）□ 49 人以下（2）□ 50-99 人（3）□ 100 人以上
6.(1)個人工作年資____年 (2)在這家公司的年資____年 (3)在這個職位的年資____年 (4)最近升遷離本職____年
備 考
本人同意以下事項：
1. 每月（指當月 1 日至月底最後一日）參訓時數須達 16 小時以上，方得請領訓練津貼
。
2. 個人基本資料，供勞動部勞動力發展署暨所屬機關運用，以從事職業訓練及就業服務。
本人簽名：
（本資料表可直接手稿運用或由系統列印使用）
勞動部勞動力發展署
「充電再出發訓練計畫」
勞資協議書（樣本）
立協議書人： ( 單位名稱 ) （以下簡稱甲方）
勞工 （以下簡稱乙方）。
原雙方約定正常工作時間為每二週 小時，每日 小時（ ： ~ ：
） ， 每 週 日 （ 週 ~ 週 ） ， 每 月 天 ， 或 其 他
。
一、茲因受景氣、重大天然災害因素影響，經雙方協商後，乙方同意在甲方 不違反勞動基準法等相關法規前提下配合甲方，於中華民國 年 月起至 年 月 日止，暫時性減少每二週工作時間共 小時，調整後之正常工作時間為每二週 小時，每日 小時（ ：
~ ： ） ， 每 週 日 ， 每 月 天 ， 或 其 他
。
二、其他約定事項：
三、誠信協商原則：
以上約定事項如有未盡事宜，雙方同意本誠信原則另行協商。
立協議書人（乙方）： (簽章) 身分證字號：
（甲方）： (蓋章)
負 責 人： (蓋章)
中華民國 年 月 日
勞動部勞動力發展署
「充電再出發訓練計畫」
參訓勞工訓練津貼申請表（個人簽領表）
訓練單位名稱： 計畫核定日期： 年 月 日 訓練起迄時間： 月 日- 月 日
編號 勞工 姓名
身分證 字 號
現職單位 名 稱
前一年度 最高6 個 月平均月 投保薪資
實際參訓時數 訓練期間每月投保薪資及訓練津貼
參訓勞工本人 金融機構帳號
月 月 月 月 月 月 月 月
月 月 月 月 月 月 月 月 薪資 薪資 薪資 薪資 薪資 薪資 薪資 薪資 津貼 津貼 津貼 津貼 津貼 津貼 津貼 津貼 合計 合計 合計 合計 合計 合計 合計 合計
總計津貼 新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整。
◎參訓勞工應負本明細表資料真偽及比對之責。
◎本表於資訊系統登錄後套印。訓練津貼依參訓勞工於參訓期間之實際參訓時數計算，每人每小時補助依勞動部公告之每小時基本工資發給，每人每 月以補助100 小時為限。
◎每位參訓人員每月得請領之訓練津貼， 與參訓期間勞工保險月投保薪資（以申請當時之勞保紀錄為準） ，合計不得超過前一年現職之事業單位投 保期間最高六個月平均月投保薪資。但投保期間未達六個月或當年度進用之勞工，以現職單位實際投保期間平均月投保薪資計算。
請領人員 簽 名
結案核銷表單
單位：新臺幣
勞動部勞動力發展署
「充電再出發訓練計畫」
參訓勞工訓練津貼申請明細表（總表）
訓練單位名稱： 計畫核定日期： 年 月 日 訓練起迄時間： 月 日- 月 日
編號 勞工 姓名
身分證 字 號
現職單位 名 稱
前一年度 最高6 個 月平均月 投保薪資
實際參訓時數 訓練期間每月投保薪資及訓練津貼
參訓勞工本人 金融機構帳號
月 月 月 月 月 月 月 月
月 月 月 月 月 月 月 月 薪資 薪資 薪資 薪資 薪資 薪資 薪資 薪資 津貼 津貼 津貼 津貼 津貼 津貼 津貼 津貼 合計 合計 合計 合計 合計 合計 合計 合計
總計津貼 新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整。
◎參訓勞工應負本明細表資料真偽之責，訓練單位應負比對之責。
◎本表於資訊系統登錄後套印。訓練津貼依參訓勞工於參訓期間之實際參訓時數計算，每人每小時補助依勞動部公告之每小時基本工資發給，每人每 月以補助100 小時為限。
◎每位參訓人員每月得請領之訓練津貼， 與參訓期間勞工保險月投保薪資（以申請當時之勞保紀錄為準） ，合計不得超過前一年現職之事業單位投 保期間最高六個月平均月投保薪資。但投保期間未達六個月或當年度進用之勞工，以現職單位實際投保期間平均月投保薪資計算。
填表 人員
主 辦 會計人員
單 位 負責人
結案核銷表單
單位：新臺幣
