調劑報告 懷孕婦女糖尿病案例及相關問題

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調劑報告 懷孕婦女糖尿病案例及相關問題

指導老師：卓玟禾老師

班級： 4-2

組員 : 21 林彣昕 63 陳書嫺 64 李家豪

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Outline

糖尿病簡介 定義

診斷數據

妊娠型糖尿病介紹

妊娠型糖尿病診斷標準 名詞解釋

病例簡介 治療方法

參考資料

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糖尿病簡介--定義

糖尿病是一種慢性的代謝異常疾病，主要原因是由於體 內胰島素缺乏或功能不全，對糖類的利用能力減低，甚 至完全無法利用而造成血糖上升。

正常人空腹血糖值低於 100mg/dl ，飯後 2 小時血糖值 低於 140 mg/dl 。

飯前的血糖值兩次以上超過 140mg/dl ，或其中一次飯後 兩小時血糖值超過 200mg/dl 時，可證明有糖尿病。

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分類 原因

T1DM 胰島 β 細胞被破壞，常導致胰島素絕對缺乏 T2DM 胰島素抵抗伴隨不同程度的胰島素分泌不足 GDM 妊娠中晚期診斷的糖尿病

其他 單基因糖尿病（新生兒糖尿病以及 MODY ）、胰腺外分泌疾病（囊 性纖維化病）、藥物或化學物品引起的糖尿病（糖皮質激素、噻嗪類 利尿劑、 HIV 的治療藥物以及器官移植後等）

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。

糖尿病—分類

T1DM 與 T2DM 臨床表現以及疾病進展差異較大，傳統的觀念比如典型臨床表現僅出現在

T2DM 患者、 T1DM 僅發生在兒童等已經不存在。 T2DM 患者有發生 DKA 的傾向； T1DM 也 可出現典型的多尿、煩渴 / 多飲症狀，同時約 1/3T1DM 患者發生 DKA 。因此正確分型、診斷對 治療起著決定性作用。

糖尿病簡介 -- 診斷數據

診斷數據 :

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單 位

(mg/dl)

正常 葡萄糖耐

受異常 糖尿病

飯前血糖 <100 101-125 >126 飯後血糖 <140 141-199 >=200

隨機抽血 >=200

糖尿病簡介 -- 診斷數據

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糖尿病診斷標準

FPG≥126mg/dL (7.0mmol/L)

空腹：至少 8h 以上無攝入任何熱 量

2h

PG≥200mg/dL(11.1mmol/L)

OGTT 試驗採用 WHO 提出的 75g 無水葡萄糖負荷

糖化血色素 A1C≥6.5% A1C 實驗室檢測方法需要 NGSP 認證，並採用 DCCT 研究指定的方 法進行標準化

高血糖典型症狀或包血糖危象加任 意時間血中葡萄糖≥ 200mg/dL

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GDM 妊娠型糖尿病 --- 介紹

「妊娠糖尿病」是指懷孕前沒有糖尿病病史，但在懷孕時卻 出現高血糖的現象，發生率約 1~3% 。

高血糖現象是因為產婦的身體對碳水化合物產生了耐受性不 良而使得血糖偏高。

懷孕時，碳水化合物的代謝變化是會隨著懷孕期的增加、人 類胎盤泌乳素 (HPL) 、動情素及黃體素等荷爾蒙分泌濃度的 升高而改變，一旦身體對胰島素的阻力增加，胰島素的需求

量便會更加大，而妊娠糖尿病也就這樣悄悄的發生。

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GDM 妊娠型糖尿病 --- 對胎兒之影 響

母血和臍帶是相通的，胎兒也處於高血糖狀態，胎兒的 因應措施就是分泌更多的胰島素來消耗母體而來的高血 糖，因為母體通過胎盤到胎兒的血糖過高，胎兒的體重 會比較重，各個器官也長得比較大。

可能會造成：先天畸型、胎死腹中、新生兒死亡、巨嬰 症、新生兒呼吸窘迫症候群、新生兒低血糖症、新生兒 黃疸症或低血鈣症等。

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GDM 妊娠型糖尿病 --- 原因

1 、激素異常：

這些激素對胎兒的健康成長非常重要，但卻可以阻斷母親體內的胰島素作用，

因此引發糖尿病。

妊娠第 24 周到 28 週期是這些激素的高峰時期，也 是妊娠型糖尿病的常發時間。

2 、遺傳基礎：

3 、肥胖症：

糖尿。

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GDM 妊娠型糖尿病 --- 診斷

• （ 1 ）對有危險因素的個體，在首次產前檢查時應採用標準診斷原 則檢測出未診斷的 T2DM 。

• （ 2 ）無糖尿病史的妊娠期女性，應在妊娠 24 ～ 28 週篩檢 GDM 。

• （ 3 ）妊娠期糖尿病婦女，應在產後 6 ～ 12 週採用 OGTT 及非妊 娠糖尿病診斷原則篩檢永久性糖尿病。

• （ 4 ）有 GDM 病史的婦女應至少每 3 年篩檢一次是否發展為糖尿 病或糖尿病前期。

• （ 5 ）有妊娠期糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應接受生活方式干 預或 metformin 治療以預防糖尿病。

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GDM 妊娠型糖尿病

2. 定義：

由於肥胖和糖尿病的持續流行，導致育齡女性發生更多的 T2DM ，未確診 T2DM 的妊娠女性數量增加。

在首次產前就診時，使用標準的診斷方法篩檢未診斷的 T2DM 妊娠女性。

同時 妊娠早期首診的 DM 應歸為 T2DM ，中、晚期達到 GDM 診斷標準為 GDM 。

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GDM 妊娠型糖尿病

3. GDM 的診斷 GDM 的診斷方法和標準一直存在爭議。

根據一項全球多中心的前瞻性研究，即「高血糖與不良 妊娠結局 (hyperglycemia and adversepregnancyoutco mes ， HAPO) 」研究的結果將 GDM 診斷分為以下兩種方 法。

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妊娠型糖尿病診斷標準 --- 一步法

一步法：對妊娠 24 ～ 28 週、以前未診斷險性糖尿病的妊娠婦女進 行篩檢。 OGTT 前一晚至次日早晨空腹至少 8 小時，口服 75g 無水葡 萄糖，測定空腹服糖後 1 、 2 小時的血糖水平。

任何一項血糖值達到或超過以下標準，及診斷為 GDM 。

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FP

G 92 mg/dl

(5.1 mmol/L) 1h

PG 180 mg/dl

(10.0 mmol/L) 2h

PG 153 mg/dl (8.5 mmol/L)

妊娠型糖尿病診斷標準 --- 兩步法

兩步法：對妊娠 24 ～ 28 週，以前未診斷險性糖尿病 的妊娠婦女進行篩檢。

第一步：非空腹 50g GLT （糖負荷試驗）後測定 1 小 時血糖水平，當血糖值≥ 140 mg/dL(7.8 mmol/L) 時

，進行第二步。

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妊娠型糖尿病診斷標準 --- 兩步法

第二步：空腹 100g OGTT 後，測定空腹、服糖後 1 、 2 、 3 小時的血糖 水平。

任何兩項或以上血糖值達到或超過以下標準及診斷為 GDM 。

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Carpenter /Coustan 標準

或 NDDG

FP

G 95mg/dL

5.3 mmol/L 105mg/dL 5.8mmol/L 1h

PG

180mg/dL 10.0mmol/

L

190mg/dL 10.6mmol/L 2h

PG 155mg/dL

8.6mmol/L 165mg/dL 9.2mmol/L 3h

PG 140mg/dL

7.8mmol/L 145mg/dL 8.0mmol/L

胚胎發育時期分類

著床前其（受精卵期） 胚胎期

Organogenesis 胎兒期

受孕著床 胚胎時期器官形成 胎兒時期功能障礙

1 ～ 2 週 3 ～ 8 週 9 週～生產

有或全無 主要先天異常形成 功能障礙及次發性先天異

常

不太會受到致畸胎原影響 致畸原最敏感時期 對致畸原不敏感

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第一孕期 第二孕期 第三孕期

1 ～ 12 週 13 ～ 26 週 27 ～ 42 週

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懷孕期間糖尿病之分類 table 49-4

糖尿病之分類 起始年紀 期間 血管併發症 選擇的治療法 A1 懷孕時才首次檢測

出 懷孕期間 無 飲食控制、運動

A2 懷孕時才首次檢測

出 懷孕期間 無 飲食控制、運動

、口服降血糖藥 或胰島素

B 大於 20 歲 小於 10 年 無 胰島素療法

C 10 ～ 19 歲之間 大於 10 年，小於

19 年 無 胰島素療法

D 小於 10 歲 大於 20 年 背景高血壓視網膜病

變、微量白蛋白尿 胰島素療法 F 任何年紀皆有可能 任何期間皆有可能 腎病變、微量白蛋白

尿（ >500mg/d) 胰島素療法 H 任何年紀皆有可能 任何期間皆有可能 動脈硬化心臟疾病 胰島素療法 R 任何年紀皆有可能 任何期間皆有可能 增生性視網膜病變、

玻璃體出血 胰島素療法

T 任何年紀皆有可能 任何期間皆有可能 腎臟移植 胰島素療法

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病例簡介

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病例簡介

Q1: V.W. 是一位 36 歲的 G3 ， P0(G: 懷孕次數， P: 生產次數 ) ，有 著 B 型糖尿病，懷孕 15 周，去年有兩次流產的紀錄。

五年前被診斷有糖尿病，在常規的體檢中。 BMI 值高達 49 ，為病態型 肥胖 ( 身高 5 呎 5 吋 ( 約 165 公分 ) ，體重 295 磅 ( 約 134 公斤 )) 。 最近她發現懷孕且沒有做好胎前衛教。

目前用藥， metformin 1000mg 口服一天兩次， Glipizide 5mg 口服一 天一次。她說她沒有按照規定測量血糖，維持糖尿病的飲食，以及按 時服藥。 她上一次 ( 兩個月前 ) 的 Hgb A_1c 數值為 8.3% 。

Q ：試問，什麼藥物及治療方法，是 V.W. 可以開始的 ??

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胰島素療法 (Insulin therapy): 胰島素是懷孕期間降 血糖的選擇，因為它不會通過胎盤，對於孕婦及胎兒都 安全。

在重要的器官形成期間

，快速控制血糖是很重要的。

胰島素需求取決於孕期，是很多變的。 2 1

治療方法 -- 胰島素療法

特徵是不穩定糖尿病，之後才是穩定期。

第一孕期期間，血中葡萄糖與糖質新生物質會被胎兒使 用，使得母體的胰島素需求量降低，增加低血糖發作。

一般而言，第一孕期胰島素劑量範圍為 0.7~0.8 units/kg/

day 。

如果第一孕期發生噁心和嘔吐的話，血糖控制就不算穩

定且應該密切監控。 2

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治療方法 -- 第一孕期

大約在第 24 周懷孕期時，胰島素需求量應增加到 0.8~1.0 units/kg/day ，且胰島素的劑量每 5~10 天需要調整一次。

這樣的調整一直要持續到第三孕期 0.9~1.2 units/kg/day ， 可能會是懷孕前劑量的兩倍，部分是因為胎盤相關的賀 爾蒙造成的 ( 如 : 泌乳素 lactogen ，催乳素 prolactin ，雌 激素 estrogen ，孕酮 progesterone) ，會減弱胰島素的作用

。 2

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治療方法 -- 第二、三孕期

胰島素方案應該要對於每一位病人客製化，需考慮教育程度、服藥 順從性、進展。

劑量的調整必須將活動的程度、飲食計畫與其他因素 ( 如 : 類固醇 的使用、壓力、感染 ) 考慮進來，這些都會影響到血糖的控制。

第一孕期時入院治療，醫院的確可以使病人 : (1) 很快地控制血糖

(2) 準確地評估胰島素的用量

(3) 在謹慎的血糖監控之下，建立個人化的胰島素方案。

在維持適當的血糖控制中，最成功的是一天三至四次的胰島素注射方

案。

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治療方法 -- 客製化療法

V.W. 應該替換原本的口服胰島素，改為有生合成人類胰島素和 NPH 胰島素的療法。 Metformin 與 Glipizide 應停止使用。

每日的胰島素總量計算，應考慮 V.W. 妊娠期與真實的體重。她的每 日胰島素總量＝ 0.8 units/kg × 134kg ＝ 107units/ 天。

如果使用一天三次注射胰島素，她的劑量會是：

 早餐前 30 分鐘皮下注射 47units NPH 胰島素＋ 24 units Regular insuli n

 晚餐前 30 分鐘皮下注射 18 units Regular insulin

 睡前皮下注射 18 units Regular insulin 。

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治療方法 -- V.W. 治療計畫

V.W. 的治療計畫須包括飲食管理、在孕期時孕婦的體重增加導致的 病態肥胖給予適當的輔導、指導如何制訂並注射個人的胰島素療程 來使得血糖正常化、中度的運動（如：飯後散步 20~30 分鐘）。

在孕期，她應被教導皮下注射在吸收最好的的腹部部位。

V.W. 應該會有一個血糖計，並被教導如何一天四次自我監控血糖，

分別檢測空腹、飯後一小時（每一餐的最後一口開始計時一小時）

。

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治療方法 -- V.W. 治療計畫

懷孕時針對第二型糖尿病的口服降血糖藥 雖然口服降血 糖藥廣泛地運用在未懷孕的第二型糖尿病婦女身上，此 類藥很少當作單一用藥用於懷孕的婦女。

許多人對口服降血糖反應不太好，或是確認懷孕後，盡 可能換成胰島素療法。

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治療方法 ( 其他 )

ACOG 建議在更多安全性和效用數據可參考前，可在孕期 使用客製化降血糖藥對付第二型糖尿病。而在孕期使用第 二型糖尿病的降血糖藥的經驗很有限。

Metformin ，一種雙胍類藥物，已被使用在孕時的胰島素抗 性之高胰島素血症，或是用來治療因多囊卵巢症而不孕之 婦女。

除非有特殊的狀況（例如：第二或三孕期對胰島素需求 大），吃 Metformin 的婦女應換成胰島素療法。

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治療方法 ( 其他 )

Q2. 應該把降血糖藥加入 V.W. 的胰島素治療方案嗎？

Ans:

V.W. 應繼續一天三次注射胰島素。她的療程應該要每 2~3 天調整一次，直到血糖已控制、到達目標血糖值、且沒有明 顯低血糖。只有在每日胰島素需求量超過 250~300 units 時，

才把 Metformin 加入療程。如果加入了 Metformin ，會因為 預期胰島素敏感性的增加，應至少降低胰島素劑量 50% 。

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治療方法 ( Q2)

http://www.mmh.org.tw/obs/highrisk_edu007.htm

https://read01.com/kBB6M.html

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參考資料

Thank you for listening.

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