107 學年度(含上下學期)「免學費」補助申請表
※ 本項補助係教育部為各高級中等學校學生,減輕家長負擔之關懷措施 一、申請欄
學 生 姓 名 科 別
年 級 普通科/體育班
年 班 號 學 號
申請類別(請勾選其一) 申請條件
□ 申請免學費補助
(續填二、基本資料欄及三、查調 資料欄)
家庭年所得在新臺幣148 萬元以下。
※由教育部向財政部財稅資料中心查調,若查調結果未符合上述條 件者則不予補助。
□ 不申請
(免填以下資料欄)
已選擇其他學費補助或減免。
※不予查調
學生簽章 家長簽章 導師簽章
二、學生基本資料欄
出生年月日 年 月 日 身分證字號 電話
戶籍所在地
縣 鄉 村 路 段 號 鎮 里 巷
市 區 鄰 街 弄 樓之 是否為重讀、
復學或轉學生
□是 ( 續填右列表格 )
□否
原就讀學校 是否已 請領補助
□是 (金額) 科 別 科(學程) □否
三、查調資料欄 家戶
狀 況
稱 謂 姓名 身分證字號 存、歿 職業 是否為法
定代理人
※申請高級中等學校免學費方案補 助者,因查調家庭年所得所需,請 填列學生父母或法定代理人之基本 資料,已婚學生則僅填列配偶基本 資料。※若僅填寫父或母,或註明 其中一方非法定代理人,請提供 新 式戶口名簿 (記事欄不可省略)等 證明文件以供查驗。
父 母
學生特殊困難變更查調 對象
(導師簽註意見並簽章) 注意事項:
(一)107 學年度上學期家庭年所得查調統一採計 105 年度;107 學年度下學期家庭年所得查調統一 採計106 年度。
(二)已依其他規定領取政府公費就學補助或學費減免優待者,除相關法令另有規定外,不得依本要點 規定申請補助。
(三)請檢附戶口名簿正本乙份(驗畢退還),必要時並加附新式戶口名簿(包括記事)影本或 3 個月內戶 籍謄本又或3 個月內電子戶籍謄本及其他相關證明文件。(勾選「不申請」者免附,請依照本署 103 年 8 月 13 日臺教國署高字第 1030086750 號函、104 年 6 月 12 日臺教國署高字第 1040062747 號函辦理)
(四)本表所填各項資料及有關證件,如有異動請重新填列並簽章,應由學校負責詳核,如有不實,負 連帶賠償責任。
(五)本表由學生親自填寫,並經家長或代理人簽章。
(六)如對查調結果有疑義或有特殊情況者(上學期採計年度為 105 或 106 年度;下學期為 106 年度),
請自行檢附稅捐單位開立之綜合所得稅各類所得資料清單(採計數額為含分離課稅之所得額),
個案送學校審查。
(七)學校辦理學費補助方式請依「教育部補助高級中等學校學生學費實施要點」辦理。
公立高中一、二、三年級、
公立綜合高中二、三年級學術學程適用
切 結 書
經確認 _________(具領人姓名)本學期並無同時享 有政府其他相關學費減免、補助,或與減免、補助學費 性質相當之給付,如有違者,願無條件將高級中等學校 免學費補助款項,繳回教育部國民及學前教育署,絕無 異議,特此聲明。
另經財政部財政資訊中心查調後,如未符合高級中等 學校免學費方案學生學費補助之資格,願無條件將應繳 學費交給學校,絕無異議,特此聲明。
具領人姓名(學生):
身分證字號:
立切結書(父、母或法定代理人):
身分證字號:
電話:
地址: