新北市立新莊國民中學【數位學生證】掛失及補辦申請書 班 級 ﹍﹍年﹍﹍班﹍﹍號
學號：﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 姓名 掛失理由 □ 遺失 □ 損毀 □ 其他：
悠遊卡功能 □ 尚未儲值使用悠遊卡功能 □ 已儲值使用悠遊卡功能 補 辦 流 程
1.申請人 學生本人簽名： 家長簽名：
2.註冊組
承辦人核章： 線上掛失時間：﹍﹍﹍﹍﹍﹍
□ 該生未使用悠遊卡功能，需繳交補卡工本費 128 元（就讀學 校代收）+掛失手續費 20 元（悠遊卡公司收取）
□ 該生已開啟使用悠遊卡功能，需繳交補卡工本費 128 元，掛 失手續費 20 元由悠遊卡公司從儲值金額中扣除
3.出納組
承辦人核章： 收款日期：﹍﹍﹍﹍﹍﹍
□ 繳交補卡費用 128 元 入帳分行：台灣銀行土城分行
戶名：新北市立清水高級中學，帳號：111038094103
※完成繳費後請妥善保留本單，本單即為繳費收據。
◎悠遊卡公司掛失退款作業說明
1.悠遊卡公司於收到學校單位彙整掛失案件後，會於3小時內更新前台扣款驗票設備 中之黑名單，完成黑名單下載作業。
2.在完成黑名單下載作業前，數位學生證遭冒用之損失風險，由持卡人自行負擔，3 小時後由悠遊卡公司承擔。
3.悠遊卡公司查核確認後台可用金額餘額，並扣除掛失手續費20元後，會將【悠遊 卡退費通知單】寄至學校，由學校轉交給持卡人。例如悠遊卡中有儲值金100元，
將退回儲值金100元-掛失手續費20元＝退款80元（因卡片遺失，所以不退押金 100元）。
4.持卡人持【悠遊卡退費通知單】及個人身分證明文件，至各捷運車站領回應退款 餘額。
