(十)~(十三)(略) (九)每位個案僅能選用一種治療組 合,並以給付一個療程為限

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修訂後內容 原內容 三、藥物使用條件:

(一)依全民健康保險藥物給付項目及 支付標準第六編第八十三條之藥 品給付規定第10節抗微生物劑 10.7.8.、10.7.9.、10.7.1 0.及10.7.11.辦理。

(二)略

三、藥物使用條件:

(一)依全民健康保險藥物給付項目及 支付標準第六編第八十三條之藥 品給付規定第10節抗微生物劑 10.7.6. 、 10.7.7. 、 10.7.8 .、10.7.9.、10.7.10.及 10.7.11.辦理。

(二)略 六、個案登錄及管控作業:

(一)~(二)(略)

(三)個案資料登錄應填報包括起始治 療之前6個月內(基因型及肝組織 切片檢查除外)證明符合收案條件 之相關檢查結果或紀錄,並得於個 案登錄系統先暫存維護,俟病患實 際就診日當日填報「起始用藥日 期」及「用藥治療組合」且上傳取 得「登錄完成號碼」後,方得處方 藥品,否則不予支付。

(四)~(八)(略)

六、個案登錄及管控作業:

(一)~(二)(略)

(三)個案之首次資料登錄,應填報包 括起始治療之前6個月內(基因型 及肝組織切片檢查除外)證明符合 收案條件之相關檢查結果或紀錄,

並得於個案登錄系統先暫存維護,

俟病患實際就診日當日填報「起始 用藥日期」及「用藥治療組合」且 上傳取得「登錄完成號碼」後,方 得處方藥品,否則不予支付。

(四)~(八)(略)

(2)

(九)每位個案至多給付二個療程為 限,並須符合藥品給付規定,除 非有特殊情況,每次療程僅能選 用一種治療組合。

(十)~(十三)(略)

(九)每位個案僅能選用一種治療組 合,並以給付一個療程為限。

(十)~(十三)(略)

七、醫療費用申報

(一)藥品費用以下表所列之治療組合醫 令代碼申報,支付價格為每日藥 費,依處方日數申報藥費:

醫令代碼 治療組合 支付價格

HCVDAA00 01

Daklinza + Sunvepra治 療基因型1b型24週療程

0元

HCVDAA00 02

Viekirax + Exviera治療 基因型1b型,無肝硬化或具 代償性肝硬化12週療程

0元

HCVDAA00 03

Viekirax + Exviera + ribavirin治療基因型1a 型,無肝硬化12週療程

0元

HCVDAA00 04

Viekirax + Exviera + ribavirin治療基因型1a 型,代償性肝硬化24週療程

0元

七、醫療費用申報

(一)藥品費用以下表所列之治療組合醫 令代碼申報,支付價格為每日藥 費,依處方日數申報藥費:

醫令代碼 治療組合 支付價格

HCVDAA00 01

Daklinza + Sunvepra治 療基因型1b型24週療程

0元

HCVDAA00 02

Viekirax + Exviera治療 基因型1b型,無肝硬化或具 代償性肝硬化12週療程

2,140元

HCVDAA00 03

Viekirax + Exviera + ribavirin治療基因型1a 型,無肝硬化12週療程

2,140元

HCVDAA00 04

Viekirax + Exviera + ribavirin治療基因型1a 型,代償性肝硬化24週療程

1,070元

(3)

醫令代碼 治療組合 支付價格 HCVDAA00

05

Zepatier +/-

ribavirin治療基因型1a 型,無抗藥性病毒株,12週 療程

2,140元

HCVDAA00 06

Zepatier + ribavirin治 療基因型1a型,有抗藥性病 毒株,16週療程

1,605元

HCVDAA00 07

Zepatier +/-

ribavirin治療基因型1b 型,12週療程

2,140元

HCVDAA00 08

Zepatier治療基因型第4 型,12週療程

2,140元

HCVDAA00 09

Zepatier + ribavirin治 療基因型第4型,16週療程

1,605元

HCVDAA00 10

Harvoni +/- ribavirin 治療基因型第1、2、4、5或6 型,12週療程

2,140元

HCVDAA00 11

Sovaldi + ribavirin治 療基因型第2型,12週療程

2,140元

HCVDAA00 Maviret治療基因型第 3,210元

醫令代碼 治療組合 支付價格

HCVDAA00 05

Zepatier +/-

ribavirin治療基因型1a 型,無抗藥性病毒株,12週 療程

2,140元

HCVDAA00 06

Zepatier + ribavirin治 療基因型1a型,有抗藥性病 毒株,16週療程

1,605元

HCVDAA00 07

Zepatier +/-

ribavirin治療基因型1b 型,12週療程

2,140元

HCVDAA00 08

Zepatier治療基因型第4 型,12週療程

2,140元

HCVDAA00 09

Zepatier + ribavirin治 療基因型第4型,16週療程

1,605元

HCVDAA00 10

Harvoni +/- ribavirin 治療基因型第1、2、4、5或6 型,12週療程

2,140元

HCVDAA00 11

Sovaldi + ribavirin治 療基因型第2型,12週療程

2,140元

HCVDAA00 Maviret治療基因型第 3,210元

(4)

醫令代碼 治療組合 支付價格 12 1、2、3、4、5或6型,8週

療程 HCVDAA00 13

Maviret治療基因型第 1、2、3、4、5或6型,12週 療程

2,140元

HCVDAA00 14

Maviret治療基因型第1或3 型,16週療程

1,605元

HCVDAA00 15

Epclusa治療基因型第 1、2、3、4、5或6型,12週 療程

2,140元

HCVDAA00 16

Epclusa + ribavirin治 療基因型第1、2、3、4、5或 6型,12週療程

2,140元

(二)~(十)(略)

醫令代碼 治療組合 支付價格

12 1、2、3、4、5或6型,8週 療程

HCVDAA00 13

Maviret治療基因型第 1、2、3、4、5或6型,12週 療程

2,140元

HCVDAA00 14

Maviret治療基因型第1或3 型,16週療程

1,605元

HCVDAA00 15

Epclusa治療基因型第 1、2、3、4、5或6型,12週 療程

2,140元

HCVDAA00 16

Epclusa + ribavirin治 療基因型第1、2、3、4、5或 6型,12週療程

2,140元

(二)~(十)(略) 九、其他注意事項

(一)相關規範務請於收案之初即對個 案清楚說明,並取得其同意。(同 意書範本如附件)

(二)未依保險人規定內容登錄相關資 訊,包括本方案第六點之(五)及

九、其他注意事項

(一)相關規範務請於收案之初即對個 案清楚說明,並取得其同意。(同 意書範本如附件)

(二)未依保險人規定內容登錄相關資 訊,包括本方案第六點之(五)及

(5)

(十一)登錄結案,或經保險人審 查發現登載不實者,不予支付該個 案之藥費(若因矯正機關收容對象 出監無法登錄治療結束之後續追蹤 檢驗結果,則不在此限,惟仍儘量 追蹤相關檢驗結果),並依相關規 定辦理。

(十一)登錄結案,或經保險人審 查發現登載不實者,不予支付該個 案之藥費,並依相關規定辦理。

附件-C 型肝炎全口服新藥健保給付病人 使用同意書範本

本人 ,在健保資源有限 下,因醫療需要並配合健保政策,經醫 師說明C 型肝炎全口服新藥健保給付所 訂定之給付規定,本人充分瞭解內容並 同意遵守相關規定:

1.~7.(略)

8.每人至多給付二個療程為限,並須符 合藥品給付規定。

以下(略)

附件-C 型肝炎全口服新藥健保給付病人 使用同意書範本

本人 ,在健保資源有限 下,因醫療需要並配合健保政策,經醫 師說明C 型肝炎全口服新藥健保給付所 訂定之給付規定,本人充分瞭解內容並 同意遵守相關規定:

1.~7.(略)

8.每人以給付一個療程為限,若治療失 敗,或治療成功後再感染 C 型肝炎,

不得再申請以健保給付 C 型肝炎全口 服新藥。

以下(略)

備註:劃線部分為新修訂規定

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數據

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參考文獻

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