104 年全國高中職學生原住民族文化研習營 報名表
姓 名 性 別 □ 男 □ 女
出 生 年 月 日 年 月 日
就 讀 學 校 學 校 聯 絡 人
電 話
身 分 證 字 號 住宿 餐食
學 生 聯 絡 電 話 □ 是
□ 否
□葷 身 分 別□原住民- 族 □素
□非原住民 通 訊 地 址
緊 急 聯 絡 人 姓 名 / 電 話
姓名：
電話：
關係：
備 註
1. 上述資料請以正楷據實填寫，俾供製印學員通訊錄及研習證書之用。凡錄取學 生務必全程參加研習，如因故無法參加，經校方同意，可由他生遞補，並請再 通知國立潮州高中。經錄取，但無故不到或曠課者，報請就讀學校處理。
2. 請於 5/26(二)前傳真至 08-7801254，並將於 5/29(五)於潮州高中首頁公佈 錄取名單。若有任何疑問請洽：08-7882004 轉 307 社團組
3. 如罹患特殊疾病(包括心臟病、腦血管疾病、糖尿病、精神病、癲癇症、傳染疾病 及其他可能發生身體重大不適症狀疾病者)可能影響研習者，為自己安全也為 顧及其他學員，請於報名時加註，以免徒增其他學員及主、承辦單位之困擾。
報名學生簽名： 年 月 日 校內承辦人： 單位主管： 校長：
……….………
104
年全國高中職學生原住民族文化研習營家長同意 書
敝子弟 是 學校 年級 班之學生，本人同意子女參加國立潮州高級 中學於104 年 7 月 4-7 日承辦之「104 年全國高中職學生原住民族文化研習營」。並允諾於活動期間督 促本人子弟遵守各項活動之規定並參加保險，願意接受輔導並遵守紀律，督促依照正常離隊時間準時 返家。如因不遵守規定或不接受輔導而發生意外事件，將自行負責。
此致 國立潮州高級中學
家長電話：(手機) 學生家長： (簽章) 104 年 月 日
