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全國新住民火炬計畫 -103 學年度新住民及其子女培力與獎助學金
申 請 表
填表日期： 年 月 日申請學校全名 學校類別 □公立 □私立
全校新住民學生人數 人
學校地址 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 巷 弄 號
承辦人姓名 聯絡電話
申請人姓名 身分證號
/統一證號
年級
班別 年 班 性 別
□男
□女 出生年月日 民國 年 月 日 申請人連絡電話 (白天)
(晚上) 聯絡地址 □□□-□□
申請身分別 □新住民 □新住民子女
原生國籍別
新住民：
新住民子女 父親姓名： ；原生國籍別：
母親姓名： ；原生國籍別：
申請學校公款帳 戶或高中(職)以上 學生個人匯款資 料
匯款銀行 分行別 帳戶戶名 銀行帳號
三大 分類 組別
□優秀獎學金 □清寒助學金 □特殊才能獎勵金
□國小：□低年級組
□中年級組
□高年級組
□國中組
□高中組
□高職組
□大專院校組
□碩士生組
□博士生組
已領取其他政府機關及公營事業機關(構)之獎學 金，又兼領本要點優秀獎學金者，查核屬實則取 消獲獎資格，並追回已領之獎助學金，且於三年 內不得再向內政部申請，但低收入戶、中低收入 戶，不在此限。
□國小：□低年級組
□中年級組
□高年級組
□國中組
□高中組
□高職組
□大專院校組
□碩士生組
□博士生組
□ 年度奧運、亞運、世界大學運 動會及帕拉林匹克運動會國家代表 隊
□ 年度全國運動會
□ 年度全國身心障礙運動會
□ 年度全國大專院校運動會公 開組
□ 年度全國中等學校運動會
□ 年度全國學生語文競賽
□ 年度全國身心障礙國語文競 賽
□ 年度全國學生音樂競賽
□ 年度全國學生美術競賽
□ 年度全國學生舞蹈競賽
(最近三年內成績，擇一擇優申請，101 學年申請 並獲本類別獎勵金者，如於102 年再申請者不得重 複101 學年同樣之獲獎成績舉列申辦，重複者取消 獲獎資格。)
上學期成績總平均
(國小組、國中組請填寫等第)
上學期成績總平均
(國小組、國中組請填寫等第)
申請人 得獎名次
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全國新住民火炬計畫 -103 學年度新住民及其子女培力與獎助學金
備 註
學生簽 章
家長 簽章
茲此證明該生在校並無重 大違規紀錄(限期一年內)
學務處 核章
*獲獎同學需將全名公告於內政部入出國及移民署全球資訊網及全國新住民火炬計畫專區，如不同意，請 勾選以下欄位。 □不同意，本署將以「王○明」之名稱辦理公告。
初審審查 必備文件
共同 必備文件
□1、戶籍謄本影本一份(本人或父母已結婚登記並載明外籍配偶原生國籍、姓名)
。
□2、在學成績證明(前一學期在學成績) 。
個別 必備文件
□3、清寒助學金：本國各直轄市或縣(市)政府官方核定並列案之低收入戶或中 低收入戶證明。
□4、特殊才能優秀獎勵金：得獎成績證明(如：獎狀、獎牌、獎座等足資證明個 人姓名之文件或物件)。
□5、就讀國小、國中學生，需檢附學校存摺影本，另就讀高中職以上學生，則 須檢附申請人存摺影本。
導師簽章 承辦人員初審簽章 單位主管初審簽章 校長初審簽章
覆審情形
(由移民署填寫)
□合格 申請排序第( )名
□不合格 原因：□身分不符□成績不符
□缺附相關文件□逾期報名
