職業訓練參訓期間托兒托老補助申請表(個人填表用)
參訓班別: 結訓後 5 日內提出 參訓日期: 年 月 日至 年 月 日 參訓天數: 月 天
姓名: 性別 出生日期:
年 月 日 身分證字號:
電話: 設籍地址:
居住地址:□同上。
托兒托老姓名:
身分證字號:
性別: 出生日期: 年 月 日 實歲: 歲 月
就托機構名稱: 就托類別: 半日或全日制:
承辦人員: 主管核章: 單位首長核章:
檢附證 明文件
□三個月內全戶戶籍謄本。 □國民身份證正反面影本。
□國稅局出具之前一年度全戶所得證明或政府機關開立之低收入戶證明影本。
□參訓者以外,其他戶內人口無照顧能力者之在學、在職或無照顧能力證明文件(如身心障 礙者手冊影本)。
相關就托證明:□1.就托機構開立加蓋章戳之收據正本乙份。□2.托育人員開立加蓋私章 貼足印花稅之收據正本及托育契約書影本□3.直轄市、縣(市)政府核發之居家式托育服 務登記證書影本。□4.照顧服務員開立加蓋私章貼足印花稅之收據正本,及照顧服務員證 照影本。
□其他證明文件:
申請補助金額計新臺幣: 萬 仟 佰 拾 元整。
配偶無法協助 照顧之原因
申請人切結欄
本人訓練期間未申領政府機關托兒、托老同性質補助或職訓生活津貼,且二年內並 未獲本要點補助,並依立案機構合法收托年齡就托,於受訓期間如有中途離退訓,
即視同放棄該補助款項;以上所填資料如有不實,並願付一切法律責任。
申請人: (簽章) 年 月 日
承訓單位 審核欄
□已備齊所有文件。
□缺件可補足者,補件項目及原因:_____________________________
□缺件,未能補齊予以退件。
附 表 一