B 型流感併發重症及格林- 巴利症候群

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B 型流感併發重症及格林 - 巴利症候群：

案例報告及文獻回顧

李忠恕^1,2　　張志豪²　　朱俊哲³　　羅君禹^1,2

1天主教聖保祿修女會醫院　內科部胸腔內科林口長庚醫院　²胸腔內科系　³神經內科

摘　要

這篇案例報告提出一位55 歲男性因罹患流感併發重症後接受氣管內管置入及機械式呼吸器使用，之後併發格林- 巴利症候群經血漿置換術成功治療的個案。透過此案例，探討流感併發重症及格林- 巴利症候群之現況，以及格林 - 巴利症候群之治療及預後。

關鍵詞：流行性感冒 (Influenza virus infection)

格林- 巴利症候群 (Guillain-Barré Syndrome) 併發症 (Complication)

血漿置換術 (Plasma exchange)

靜脈免疫球蛋白 (Intravenous immunoglobulins) 復健 (Rehabilitation)

前　言

B 型流感是一種急性病毒性呼吸道疾病，

可能產生發燒、乾咳、肌肉酸痛、全身倦怠及喉嚨痛等。少數患者可能併發呼吸系統、神經系統或續發性細菌感染併發症等。格林- 巴利症候群(Guillain-Barré Syndrome)，為一急性軟弱癱瘓，因感染後造成免疫系統攻擊自身神經系統，使得神經傳導訊息無法傳遞，四肢癱瘓。本篇提供一位罹患B 型流感併發重症及四肢近端無力之神經學症狀病例報告，並探討因流感後併急性發炎性脫髓鞘多發神經根神經病變(acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, AIDP) 之治療。

病例報告

患者是一名55 歲男性，過去有高血壓病史。最近三個月內無特別接觸史或旅遊紀錄。

入院前三天開始有咳嗽合併肌肉酸痛，期間曾至診所就醫服藥，但未見成效。因呼吸困難，

於民國105 年 03 月 03 日經急診入院 ( 第 1 日)。身體檢查顯示身高 172 公分，體重 66.5 公斤，身體質量指數22.48kg/m²，體溫36.1℃、

脈搏每分鐘65 下、呼吸每分鐘 22 下、血壓 156/99mmHg、於氧氣面罩 60% 使用下周邊血氧合濃度為64%。病患看起來比較激動，意識清楚，結膜紅潤無蒼白，鞏膜無黃疸，呼吸肌用力過度，呼吸音為雙側瀰漫囉音，規則心

聯絡人：羅君禹　通訊處：桃園市龜山區復興街5 號　林口長庚醫院胸腔內科系

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跳無心雜音，腸音較慢，腹部觸診柔軟，雙下肢無水腫，四肢可活動。急診血液檢查顯示，血色素：14.5g/dL，血小板：288000/μL，

白血球：14810/μL，白血球分類：嗜中性球：

85.0%、單核球：3.2%、嗜酸性球：0.3%、

嗜鹼性球：0.1%、淋巴球：11.4%。血液氣體分析顯示pH：7.367，PaO2：88.9mmHg，

P a C O₂：4 9.0m m H g，H C O₃^-：2 7.5m e q / L，

SaO₂：96.5%。生化檢查顯示隨機血糖 (glucose random)：102mg/dL、尿素氮 (BUN)：9mg/

dL、肌酸酐 (creatinine)：0.96mg/dL、血鈉：

138meq/L、血鉀：3.7meq/L、麩草醋酸轉胺酶 (AST)：23U/L。一入院時的胸部 X 光檢查 ( 圖一)。入院當日因判定呼吸衰竭，故於急診執行氣管內管放置術併機械式呼吸器使用，同時也接受氣道插管後的胸部X 光檢查 ( 圖二 ) 後，

轉至加護病房接續治療照護( 表一 )。呼吸器設定60% 氧氣使用，壓力控制模式，吐氣末正壓8cmH₂O，氣道壓力 27cmH₂O 下潮氣容積為 509 毫升，呼吸速率每分鐘 30 下，於呼吸器下之血液氣體分析顯示pH：7.303，PaO2： 6 7.4m m H g，P a C O₂：5 7.1m m H g，H C O₃^-：

27.7meq/L，SaturationO2：91.3%。初步流行感冒病毒快速篩檢為陰性反應。因臨床症狀仍懷疑流行性感冒病毒感染併發重症，仍於入院當天通報疑似流感併發重症並收集痰液行病毒培養與反轉錄聚合酶連鎖反應(reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR) 鑑定，最後經疾病管制署確定為B 型流行性感冒病毒感染。病患於入院第1 日至第 5 日皆有每日早晚服用克流感(oseltamivir) 75mg。病患於第 6 日開始有雙上肢無力情形，第7 日四肢呈現全無力狀態( 肌力 - 上肢左 / 右：0/0；下肢左 / 右：0/0)，經與神經內科醫師連絡會診，建議檢驗抗乙醯膽鹼受體抗體(AChR Ab) 以排除重症肌無力症，並於第10 日進行頭部電腦斷層檢查( 圖三 )，同日進行腰椎穿刺採檢腦脊髓液，

檢驗結果呈現腦脊髓液白血球數正常但含有蛋白(146 mg/dL)，因為無其他細菌培養發現，於是懷疑因急性病毒感染後而產生的急性發炎性脫髓鞘多發神經根神經病變，需血漿置換術治療，因敝院沒有血漿置換術機台，是故將病人轉院至醫學中心作後續照顧。於入院後第12 日順利轉院，於第13 日接受第 1 次血漿置換術後，隔日上肢近端肌力已有改善。他一共接受 5 次血漿置換術 ( 分別於第 13 日、第 15 日、

第17 日、第 20 日及第 22 日 )。在第 13 日同時也接受神經傳導/ 肌電圖檢查，結果顯示感覺

圖一：第1 日，急診入院時首次胸部 X 光片，呈現右下肺浸潤。

圖二：第1 日，胸部 X 光片 ( 置入氣管內管並使用機械式呼吸器後)，左肺快速進展 (rapid progre- ssion)。

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與運動型，非對稱多發性神經病變。雙眼複視 (binocular diplopia) 於第 24 日產生，經密切追蹤，最後出院時已有逐漸改善。

經臨床評估穩定，第21 日病人接受氣管內管移除，觀察5 天後 ( 圖四 ) 穩定轉入神經內科一般病房，因上下肢肌肉仍未恢復原來力量，

表一：病患加護病房過程

生命徵象第1 日第3 日第5 日第12 日第15 日第21 日第26 日

體溫(℃ ) 36.1 36.4 36.0 36.1 36.6 36.2 35.1

飽和血氧度(%) 91.3 97 97.2 99 99 98 99

心跳( 下 / 分 ) 63 65 87 88 97 72 71

血壓(mmHg) 179/80 89/50 132/77 130/81 136/98 117/71 124/81 動脈氣體分析

pH 7.303 - 7.453 - 7.467 7.479 -

PaO2 (mmHg) 67.4 - 90.4 - 131.8 125.1 -

PaCO2 (mmHg) 57.1 - 41.5 - 41.0 39.1 -

HCO₃^-(mmole/L) 27.7 - 28.4 - 29.0 28.4 -

PaO₂/FiO₂比值 112.3 - 226 - 376.6 595.7 -

重要事件氣管內管放置 - - ^轉院 2^nd血漿置換術移除氣管內管轉入一般病房

機械式呼吸器設定

模式壓力控制壓力支持壓力支持壓力支持壓力支持壓力支持 -

氧氣分率(%) 60 40 40 35 35 21 -

吐氣末正壓(mmHg) 8 8 8 8 8 6 -

尖端呼吸道壓力(mmHg) 27 20 17 17 16 13 -

潮氣容積(ml) 509 377 395 384 449 536 -

呼吸速率( 下 / 分 ) 30 20 23 24 22 12 -

圖三：第10 日，頭部電腦斷層，無顱內出血。圖四：第26 日，胸部 X 光片 ( 移除氣管內管 5 天後 )，

肺野乾淨。

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故經會診復健科3 天後轉入復健科病房以接受完整復健計畫，最後出院時病人恢復部分肌力但仍無法自行獨立行走，需旁人協助，續門診追蹤。共計接受機械式呼吸器治療21 日，加護病房住院26 日，一般病房住院 60 日 ( 其中有 57 天於復健科接受復健課程訓練 )，總住院天數共86 日。

討　論

我們在此提出一個關於B 型流感重症併發格林- 巴利症候群的少見案例，經由加護病房呼吸重症照護，神經內科和腎臟內科的會診支援，最後由復健科團隊的物理和職能復健，病人順利出院。

一、流感併發重症

在2009 年那一次的全球流感大爆發，不論是北美¹或紐澳²皆受到影響，也讓人特別注意此項疾病。國內自2015 年 7 月 1 日起至 2016 年 5 月 21 日止累計 2005 例流感併發重症病例³。其中病毒型別為H1N1 者 1519 例 ( 佔 75.8%)，B 型為 254 例 ( 佔 12.7%)。又其中 163 例經疾病管制署審查為流感相關死亡，之中 H1N1 佔 69.9%，H3N2 佔 15.3%。

二、格林- 巴利症候群及急性發炎性脫髓鞘多發神經根神經病變

格林- 巴利症候群(Guillain-Barré Syndrome，

以Georges Charles Guillain 和 Jean-Alexandre Barré

兩位神經學家名字命名)，1916 年首次被提到為急性反射性癱瘓，是目前世界上最常見的急性軟弱癱瘓，其預後有20% 患者仍嚴重行動不便，

接近5% 的患者死亡⁴。世界上每年大約十萬人發生此項疾病⁵。在西方國家，格林- 巴利症候群的發生率約從每十萬人- 年 0.89 至 1.89，男女比值1.78 (95% 信賴區間，1.36 to 2.33)⁶。在臺灣，經統計後粗發生率為每十萬人- 年 1.65，男女比值1.54⁷。

格林- 巴利症候群約有六成是因為感染後造成⁸，常見的誘發感染如細菌 ( 如：

空腸彎曲菌 Campylobacter jejuni⁹，肺炎黴漿菌

Mycoplasma pneumoniae

¹⁰) 和病毒 ( 如艾司坦- 巴爾病毒 Epstein-Barr virus¹¹，登革熱病毒dengue，屈公病毒 chikungunya，巨細胞病毒cytomegalovirus (CMV)，人類免疫缺乏病毒 human immunodeficiency virus (HIV)⁵)。近來在法屬玻里尼西亞發現茲卡病毒 (Zika virus) 感染也較易造成格林- 巴利症候群¹²，發生率較原先增加20 倍。而得到流感病毒感染，似乎比較會誘發出格林- 巴利症候群¹³，根據巴黎的研究發現¹⁴，因不明原因引發格林- 巴利症候群的月發生率與類流感有相關，而其中血清學中有13.7%

證實最近有得到A 型流感，5.5% 則有 B 型流感的證據。英國的12 年資料庫研究¹¹指出兩個月內有類流感症狀或是急性呼吸感染者得到格林- 巴利症候群的機率會增加。

格林- 巴利症候群的診斷 ( 表二 ) 是根據臨床症狀，再加上腦脊髓液特徵和電生理檢查

表二：根據Brighton criteria 格林 - 巴利症候群診斷

診斷確定度等級 I 等級 II 等級 III

雙側肢體軟攤無力 + + + + +

無力肢體中，深層肌腱反射減弱或消失 + + + + +

單相病程變化且病發至最嚴重時間12 小時至 28 天 + + + + +

電生理發現符合格林- 巴利症候群 + - +/- + -

腦脊髓液白血球數 <50/μl + + + -* -

腦脊髓液蛋白質濃度 > 正常值 + + - -* -

無其他替代診斷來解釋無力情形 + + + + +

+ 有；- 沒有；+/- 有或沒有。

* 若腦脊髓液無法收集或是取得時，則電生理檢查需符合格林 - 巴利症候群。

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來決定¹⁵。其中典型的格林- 巴利症候群就是急性發炎性脫髓鞘多發神經根神經病變(acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, AIDP) 是最常見的，顧名思義，就是一種急性，

以發炎和脫髓鞘為主要病理變化的疾病，侵犯運動、感覺及自主神經系統。變異型的格林- 巴利症候群包括米勒費雪症候群(Miller-Fisher syndrome)、急性運動性軸索神經病變 (acute motor axonal neuropathy, AMAN)、急性運動及感覺軸索神經病變 (acute motor and sensory axonal neuropathy, AMSAN) 和純感覺型 (pure sensory) 格林- 巴利症候群。

三、格林- 巴利症候群的治療方法

在知道格林- 巴利症候群是因為免疫系統攻擊自身神經系統之後，目前治療主流為免疫調控。一般而言，就是降低抗髓鞘抗體的反應，可使用血漿置換術(plasma exchange) 或靜脈免疫球蛋白(intravenous immunoglobulins, IVIG) 之方式治療^16,17。單用類固醇是無效的¹⁸，而類固醇加上IVIG 可以提供較單用 IVIG 有助益^19,20。

血漿置換術這個方法治療格林- 巴利症候群是1984 年經由兩個小型臨床試驗^21,22提出，

隔年1985 年證實²³在格林- 巴利症候群發作一周內接受血漿置換術尤其能改善行動力。注射靜脈免疫球蛋白²⁴此方法是當時在血漿置換術治療提出後，在1992 年想出的替代治療方法，

有的研究²⁵已提到在嚴重的格林- 巴利症候群發作兩周內，注射靜脈免疫球蛋白能改善的效果與血漿置換術相當。

至於其他的藥物²⁶或處置方法^,27，目前沒有足夠證據證明有效²⁸。現階段有新的臨床試

驗^29,30進行，使用特定免疫抗體合併標準治療

方式的血漿置換術或靜脈免疫球蛋白，未來替此疾患者開拓新局。

四、關於流感重症和格林- 巴利症候群的預後單純就流感重症而言，在加護病房內的死亡率高達20%³¹。中國在禽流感(avian influenza A, H7N9) 爆發的 2013 和 2014 年間，杭州、上

海和廣州死亡率甚至分別高達10.0%³²、39.4%³³ 和56.0%³⁴。

就格林- 巴利症候群死亡預後來說，死亡率接近5%^4,17，死亡主要併發症是呼吸衰竭、

肺炎和心律不整。中國吉林第一醫大³⁵提到夏天時間發生的格林- 巴利症候群患者使用呼吸器的比例比較低。美國的研究團隊³⁶則發現格林- 巴利症候群的患者使用呼吸器者較非使用呼吸器者死亡率增加五倍。Netto 等人³⁷提到格林- 巴利症候群且有使用呼吸器的病人死亡率是12.1%，而早期 Lawn 等人³⁸所做的這類研究，病人死亡率到達20%，這可以歸功於現今加護重症照護的進步。在臺灣，住院死亡率為 1.61%³⁹，其中在住院過程前19 天內死亡者則佔了死亡人數的六成以上。加護病房提供的治療的確在嚴重格林- 巴利症候群患者中扮演一個重要的角色⁴⁰。

對於格林- 巴利症候群的復健，在 2011 年一個隨機控制的試驗⁴¹，澳洲人提出在慢性恢復期中的格林- 巴利症候群患者以高強度的復健計畫比低強度者能減少其行動不便。英國世代研究中發現復健可以帶給格林- 巴利症候群患者們物理性和認知功能改善，且能減少未來照顧上的費用⁴²。

結　論

感染流行性感冒而發生神經學症狀的病例是可能發生的狀況。每日評估意識狀態和神經學理學檢查是必要的。若發生流行性感冒病毒感染症併發神經學症狀進展至急性發炎性脫髓鞘多發神經根神經病變，可使用血漿置換術或靜脈免疫球蛋白之方式治療。至於過了急性期的格林- 巴利症候群，日後復健是治療中的一環，建議列為常規治療項目。

備　註

此篇文章完全沒有接受任何來源之贊助，也沒有任何形式之利益衝突。本研究經長庚醫療財團法人人體試驗倫理委員會 (Institutional Review Board, IRB) 同意 (IRB No.:

201700125B0)。

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Influenza B Virus Infection Complicated with Respiratory Failure and Guillain-Barré Syndrome:

Case Report and Literature Review

Chung-Shu Lee^1,2, Chih-Hao Chang², Chun-Che Chu³, and Chun-Yu Lo^1,2

1

Division of Pulmonary and Critical Care, Department of Internal Medicine, Saint Paul’s Hospital;

2

Department of Thoracic Medicine,

³

Department of Neurology,

Chang Gung Memorial Hospital, Lin-Kuo Branch, Chang Gung Medical Foundation

The case report presented a 55-year-old man with influenza B virus infection complicated with respiratory failure. He successfully received plasma exchange as treatment for the following Guillain-Barré syndrome. We discussed the influenza infection complicated with Guillain-Barré syndrome and the treatment and prognosis of Guillain-Barré syndrome. (J Intern Med Taiwan 2017; 28: 91-97)