32 98期•奇美醫訊
醫療新知
達文西機械手臂微創手術系統
奇美醫院
胸腔外科 醫 師 蘇英傑
初次接觸到達文西機械手臂微創手術 系統(以下簡稱達文西),是2011年秋 天。奇美醫學中心為了提升醫療技術,有 計畫地提供主治醫師出國進修的機會,而 我也蒙受其利,能到美國學習。那時我懷 著滿腹的熱忱,隻身飛抵美國明尼蘇達州 的Mayo Clinic,開始為期半年的臨床進 修。
以 往 胸 腔 外 科 內 視 鏡 手 術 僅 能 進 行 氣胸手術、膿胸手術、診斷性切片等相對 簡單的手術,但談及需要切除手指般大小 動靜脈的肺葉切除手術,以及需要靈活器 械進行組織分離的食道重建手術,卻因技 術要求高且手術風險高,並非所有醫師都 願意嘗試。然而近5年來,因為自動縫合 器、超音波刀、內視鏡影像系統等內視鏡 手術器械與儀器的進步,使得手術困難度
降低,胸腔外科的內視鏡手術,始有飛躍 性的進步。
那 時 的 我 , 雖 有 能 力 進 行 內 視 鏡 手 術,手術結果也都不錯,但卻面對一個難 題:「沒有穩定的助手」。讀者或許很難 體會,在一個團隊合作的內視鏡手術進行 當中,有一個心意相通且動作嫻熟的助手 是多麼重要的事情。然而現實上,要能有 一個與執刀醫師穩定配合的助理醫師並不 容易。
初到Mayo Clinic,見到梅約胸腔外科 團隊的Wigle醫師使用達文西微創系統進行 肺葉切除手術。執刀醫師透過遠端控制,
操作著4支機械手臂進行手術,一人分飾 二角,既是執刀者,也擔任助手掌鏡、輔 助的工作,完全解決了內視鏡手術面對的
「沒有穩定的助手」的難題。
穩定的助手
2012/09 出版 33 醫療新知當下我深深為之著迷,於美國進修期
間,除於Mayo Clinic學習外,亦尋求機會 至紐約市之Sloan-Kettering紀念醫院學習 達文西微創手術,更前往舊金山參加達文 西微創系統操作技能訓練課程。
歸國之際,奇美醫學中心亦於2012 年4月投下鉅資,引進達文西微創手術系 統,並安排多位專科主治醫師出國學習及 練習達文西微創系統之操作。本人亦值此 機會,開始了達文西微創手術臨床服務。
常聽聞既然內視鏡手術已如此進步,
連肺葉切除、食道重建等手術皆可以進 行,為何需要達文西微創手術系統來進行 手術?
首 先 , 內 視 鏡 手 術 相 較 於 傳 統 開 胸 手術之優點已廣被接受。較小的傷口帶來 較少的併發症、較少的疼痛與較短的恢復 期,已有許多醫學文獻證實其價值。
傳統開胸肺葉 內視鏡肺葉 達文西系統肺葉 切除手術傷口 切除手術傷口 切除手術傷口
達文西微創手術亦為內視鏡手術,其 功效與內視鏡手術相當,又為何要選擇達 文西手術呢?
對我個人來說,理由很簡單,就是為 了「手術安全」。
內視鏡手術,由於要使用小傷口進入 體腔內操作手術,使用的手術器械又細又
長,感覺就好像拿了筷子在做手術一樣。
細長的器械不但增幅了手部的震顫,醫師 還必須要熟悉因手術傷口支點效應造成的 鏡向操作。種種操作上的困難性,產生一 堵技術的高牆,使得許多醫師對於以內視 鏡手術操作如肺葉切除手術、食道重建手 術等技術難度高的手術有所疑慮。以內視 鏡肺葉切除手術為例,即便已發表並推廣 了近20年的時間,在醫療先進的美國,
此高難度手術,其普及率也才30%上下而 已。
而 達 文 西 微 創 手 術 , 其 手 術 概 念 與 程序其實與一般內視鏡手術無太大差異,
僅是改由機械手臂來持握內視鏡及手術器 械,而醫師則透過遠端控制來掌握機械手 臂的動作。由於機械手臂極度穩定,整個 系統可以消除人手部的震顫,使得器械操 作又快又精準;達文西的好處,還不只這 項。
二 是 達 文 西 系 統 透 過 電 腦 系 統 , 由 動作拾取器擷取醫師手腕的動作,讓醫師 不用再透過經驗轉換克服內視鏡手術所需
內視鏡手術因傷口支點效應,導致醫師必須採取鏡向操作示意圖
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醫療新知 的鏡向操作技巧,醫師於操作器上展現的 動作,會原原本本地在病人體腔內的手術 操作區域重現出來,一切動作既直覺又精 準。
三是達文西微創手術器械的前端是能 夠三維空間轉動的器械,其活動靈活度甚 至超過人類的手腕,可以精細且完整的重 現醫師手部的動作,就好像醫師把手伸進 去體內手術一樣。
四是達文西微創手術系統提供的內視 鏡影像是3D Full HD高解析立體影像。雖 然內視鏡手術現亦有多家廠商提供Full HD
高解析影像,但仍無成熟的系統商能提供 3D影像。內視鏡手術所提供的影像亦非常 精細,有高度的放大效果,相較於傳統手 術,的確可以提供醫師予手術視野良好的 辨別率,但其單眼視野的特性,卻有一先 天的缺陷:「醫師會失去精確掌握距離的 能力」。當然,經過良好訓練的外科醫師 有相對應的技巧可以克服此一問題,但仍 因此造成手術中許多的不確定性與危險。
而達文西微創手術系統則提供與人雙眼視 覺相同的立體視野,同時亦有內視鏡的高 度放大效果,可說是集傳統手術與內視鏡 手術影像之優點於一身,是目前最佳的手 術影像選擇。
當然,達文西微創手術系統並不是全 無缺點,例如:
一、最常被提及的,由於透過遠端控制及 動作拾取,醫師手上並沒有回饋的觸 覺。傳統上,醫師將手伸入體內做手 術時,雖然隔著兩層手套,但醫師仍 能感覺出組織的質地及硬度,這對於 手術進行有莫大的幫助。但進入內視 鏡手術的領域後,醫師的手不再直接 的觸及手術部位,僅能透過細長的器 械間接的感覺,這其實有著相當大的 落差,也因此許多醫師並不信任內視 鏡手術,而拒絕接受這種手術方式。
而 這 也 是 達 文 西 微 創 手 術 系 統 的 最大弱點,它完全沒有提供器械端的感 覺 。 然 而 , 它 提 供 了 另 外 一 項 武 器 , 就是我們前面提到過的「放大的立體視 野」。這是一個極端重要的武器,優秀
達文西控制端的動作拾取器可擷取醫師前臂及手腕的動作,並 在體內重現。(圖片來源:intuitive)
內視鏡手術器械,其前端僅 能轉動及開闔,無法彎曲
達文西系統手術器械前 端活動範圍示意圖
(圖片來源:ethicon)
2012/09 出版 35 醫療新知的達文西微創手術系統手術醫師可以透
過視覺的線索,知道組織的狀態,例如 比較硬的組織夾下去會滑開、軟的組織 夾下去或推開變形的程度會比較厲害,
有種種視覺的線索可以提供我們觸覺相 關的資訊,只要好好利用就可以彌補沒 有觸覺的問題。
二、醫師並不在手術台上,而是在房間內 的控制平台上。有許多反對達文西微 創手術系統的醫師會批評,一旦發生 緊急狀況,醫師將會無法馬上應變。
但就我的見聞及經驗,只要團隊設置 得當,醫師總是有辦法適當應變,並 不會增加手術的風險。
三、當然就是手術代價高昂,在國內進行 一檯達文西微創手術,病人需要自費
20萬甚至以上,方能支應機器及耗材 的支出。但這其實是醫療保險及體制 的問題。在美國,民眾如果需要實施 達文西微創手術,在保險有支應的情 況下,並不會因此支付更高的金額;
但相對的,美國民眾所繳交的醫療保 險費用,也相當於台灣的10倍之譜。
因為預算的差距,健保目前並無力給 付達文西微創手術。
綜上所述,個人建議達文西機械手臂 微創手術系統是一個優秀的內視鏡手術工 具,它可輔助醫師實行一個安全又有效的 內視鏡手術,其手術結果與內視鏡手術相 當或更好。如果經濟上或私人保險給付可 以支應,達文西微創手術會是您最好的選 擇。
開胸手術 胸腔鏡手術 達文西手術 傷口大小 15-20公分 最大3-5公分 最大3-5公分
失血量 多 少 少
疼痛 嚴重 輕微 輕微
自費金額 0-30,000 30,000-50,000 200,000或以上
術後合併症發生機率 高 低 低
術後恢復時間 長 短 短
手術中控制出血能力 較好 較差 居中
手術視野 較差 較好 最好
手術影像立體感 3D 2D 3D
器械靈活度 較差 最差 最好
器械穩定度 較差 最差 最好
影像穩定度 --差 (依助手能力而定) 最好
醫師手術觸感 好 差 無
出血處理能力 好 差 居中